问诊分析（2022.11.18）：年仅32岁女子的肺结节

网络咨询肺结节，医生看性质如何，除了影像特征以外，还有更重要的因素，如果不注意极易入坑。近日有位问诊的结友，她开始是发给我视频看的，因为拍的比较清楚，影像也比较典型，所以我看了就给出了可以安全随访，平时该干嘛干嘛的建议。可回头她觉得还是想把电子版的影像发我看看，我收了邮件后打开看了，却推翻之前的判断，给出截然不同的意见。那么是什么如此重要呢？我们来一起瞧瞧。

病史信息：

基本信息：女 32岁。

主诉：发现左肺上叶结节5天。

现病史：患者于5天前体检行胸部CT提示左肺上叶磨玻璃样结节，现患者为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：咨询肺结节。

图像展示与分析：

由于发视频不方便些，我们先来看她给的视频中的图像信息：

这是5毫米层厚的CT图像，只有这2个层面见到病灶，这是最大层面，另一层面只有约2-3毫米的一点磨玻璃影，在这个层面的往下就没见到病灶了。这是个密度很淡的磨玻璃结节，虽然密度低（绿色箭头），但轮廓较为清楚（红色箭头），边上有血管走行（绿色箭头），但未见明显进入。考虑是肿瘤范畴的，但这样密度的结节最多大概是不典型增生，年仅32岁，发现才5天，显然可以安全随访。所以我给她的初始建议是：

后来结友又问平时需要注意什么，我说该干嘛干嘛，都没有关系。但考虑到她给我的是视频图像，后来也是说如果能有电子版的影像资料，也可以再瞧瞧。所以又发了影像资料给我。结果打开后发现薄层CT居然是下面这样的：

病灶并不是像5毫米层厚那么低的密度！轮廓与瘤肺边界倒是显得更清了，因为对比明显嘛。而且见到有微血管进入病灶（桔色箭头）。

病灶内部密度也略不均匀，灶内有血管走行；部分边缘有细毛刺样（紫色箭头）。

另外层面也见到血管弯以及从不同方向进入病灶的微血管（桔色箭头）。而且黄色箭头所指处似乎与主病灶有相连而略有距离的。难道是局部气腔内播散？还是邻近血管伴少许炎性改变？这看不真切。

问题是看了薄层CT的图像后，我不能够淡定了，之前考虑的最坏不典型增生不对呀！这密度与血管征，感觉至少像微浸润性腺癌呀。所以赶紧修正自己的意见：

感悟：

前次有分享过看肺结一定要薄层，但是在真正的临床工作中，或网络问诊中又还是会忽视，病人提供的影像一看：哦，这是不典型增生，或这是磨玻璃结节。可往往再看薄层CT又会发现原来密度要高一些，并有更多的影像细节显示，或者原来以为的磨玻璃结节其实是实性的，非薄层扫描时没有扫到最有价值的地方。会颠覆之前的影像判断。所以真的要记牢：判断肺结节良恶性，以及决定干预或随访，一定一定要看薄层CT，有时不太好确定时，最好再看靶扫描的图像，那才能更准确些。也提醒问诊或面诊的结友们，提供给医生看的影像一定是要清楚的、薄层的，而不是胶片、非薄层或手机对着拍的简单图片，也不宜手机录的或对着图像科屏幕录的小视频。毕竟医生的判断关系到你到底该不该动手术，是事关非常重要的决定的。顺便也提醒结友们，微信的咨询只限于简单科普问题或网络咨询或门诊就诊后未完事宜的简单咨询。需要判断肺结节性质，并给你手术或随访的建议，这么重要的事情，微信问诊是不妥当的，回复也是不负责任，更可能会由此而导致的误诊或漏诊埋下后续纠纷或埋怨的种子。还是走面诊或专业网络咨询平台更为合理与相互有保证些。