论著|30例低颅压综合征临床特点分析

摘 要

目的  总结自发性或继发性低颅压综合征（intracranial hypotension syndrome，IHS）患者的临床特点。

方法  回顾性分析2022年9月至2023年5月我院诊断为自发性或继发性IHS的患者，收集临床资料，总结影像学特点、治疗方式以及预后。

结果  共入组30例，自发性和继发性IHS患者占比分别为63%（19例）和37%（11例）。临床特征上，直立性头痛最为常见（29例，96.7%），最常累及枕部（12例，40.0%），其次是额顶部（9例，30.0%）；头颅影像学特征中，硬脑膜强化出现率最高（17例，56.7%）。CT脊髓造影显示，脑脊液漏最常见的位置是脊柱颈段（10例）和上胸段（9例），其次是下胸段（4例）和腰段（4例）。经保守治疗和靶向硬膜外血贴手术治疗，患者总有效率90%。

结论  直立性头痛和头颅MRI“硬脑膜强化”对于IHS的定性诊断有强提示作用，CT脊髓造影有助于脑脊液漏点的精确定位，靶向硬膜外血贴治疗是保守治疗无效时治愈IHS的有效方法。

关键词 

低颅压综合征；临床表现；头痛；脑脊液漏；核磁共振成像；回顾性分析；CT脊髓造影

低颅压综合征（intracranial hypotension syndrome，IHS）是一种由于脑脊液容量不足引起的临床综合征^[1-2]，常表现为侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力低于60 mmH₂O，并以直立性头痛为临床特征。IHS按病因分类主要分为自发性与继发性^[3]，按是否有脊髓脑脊液漏可分为脑脊液漏型和非脑脊液漏型。由于该病年发病率仅5/10万^[4]，相较于偏头痛、紧张性头痛等原发性头痛少见，同时由于发病较急、症状常呈戏剧性波动，因此容易误诊漏诊。南方医科大学南方医院神经内科2022年9月至2023年5月期间收治了30例IHS患者，经脊髓造影、保守治疗、靶向硬膜外血贴（targeted epidural blood patch，tEBP）等系统诊治后出院并定期随访，现回顾性分析其临床特点，以期更加全面认识IHS。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年9月至2023年5月期间在南方医科大学南方医院神经内科住院治疗的30例IHS患者并符合以下入组标准：①均符合《国际头痛分类》^[5]（2018年第3版）中的低颅压头痛诊断标准并结合影像学表现共同诊断；②患者需完整记录头痛发病诱因、头痛部位、性质、持续时间以及症状出现的频率和特点；③患者就诊前未接受规范的IHS保守治疗或手术治疗；④自愿参与本研究且全程知情。排除标准：①患有其他严重器官疾病及肢体缺损患者；②患有严重心理疾病与免疫系统紊乱患者；③患有其他心脑血管疾病患者。

1.2 资料收集 查阅电子病历收集患者性别、年龄、头痛诱因、症状特点（包括头痛部位、头痛性质、症状出现频率）、颅内压、脊髓脑脊液漏点位置、头颅MRI和脊髓造影特点、治疗方式以及治疗的有效率。由于腰椎穿刺术本身可能诱发IHS，因此在诊治过程中仅对常规脊髓MRI（含脊髓水成像）未找到脑脊液漏点的11例患者进行了腰椎穿刺术和CT脊髓造影。综合使用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和影像学进行IHS治疗有效性评估。VAS评分：0分，无痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~10分，重度疼痛。疗效评价原则为：痊愈，保守治疗2周后或手术治疗48 h后，直立后头痛缓解时间可超过1 h，且3个月复诊患者头痛消失（VAS评分0分）并恢复正常生活，影像学恢复正常或较前有减轻趋势；有效，保守治疗2周后或手术治疗48 h后，直立后头痛缓解时间可超过1 h，但1 h后仍有轻微头痛（VAS评分1~3分），或3个月复诊患者基本恢复正常生活和工作，但仍诉非持续性的头痛（VAS评分1~3分）；无效，保守治疗2周或术后48 h，直立后1 h内仍出现中重度头痛（VAS评分4~10分）。

2 结果

2.1 一般资料 纳入30例，其中男7例（23.3%），女23例（76.6%），年龄（34.9±10.2）岁（15~63岁）；根据世界卫生组织年龄划分（2022年版），青年人（<44岁）25例（83.3%）、中年人（45~59岁）4例（13.3%）、老年人（60~74岁）1例（3.3%）。病因学上，19例为自发性IHS，占比63%，11例为继发性IHS，占比37%。继发性IHS中，5例为硬膜外麻醉或腰椎穿刺术后继发的IHS，6例为外伤相关性IHS。

2.2 症状特点 在收集的30例患者中，29例均以直立性头痛为主要症状，本研究所分析的临床特点包括头痛部位、头痛性质和伴随症状（表1）。

表1   30例IHS患者症状特点Tab. 1   Symptom characteristics of 30 patients with HIS

2.3 头颅MRI表现 30例患者均完善头颅MRI增强扫描和脑静脉MR（MRV），主要表现为硬脑膜强化（17例, 56.7%）、脑静脉扩张（8例, 26.7%）、垂体膨隆（8例, 26.7%）、脑下垂（4例, 13.3%）、硬膜下积液/积血（3例, 10.0%）（图1）。

图1   IHS患者头颅MRI特点 　A，增强轴位图像显示硬脑膜出现广泛的、光滑增厚并呈均匀性强化（红色箭头）；B，新月形硬膜下积液（红色箭头）；C，增强矢状位图像显示垂体膨隆（红色箭头）；D，左侧侧窦扩张，右侧侧窦塌陷；E，脑下垂（红色箭头），乳头体-桥脑间距变窄（黄色箭头）。Fig.1   MRI features of the head of patients with IHS

2.4 脊髓MRI和CT脊髓造影结果 30例患者均完善脊髓MRI（含压脂相和水成像）或CT脊髓造影，发现脑脊液漏最常见的部位为脊髓颈段和上胸段，尤其颈胸交界处，最少见的为骶尾段，其中对11例患者完善了CT脊髓造影并对脑脊液漏点位置进行了精确定位，结果显示患者均有多处漏点，累及不同脊柱节段的病例数为：腰段4例，下胸段4例，上胸段9例，颈段10例。见图2。

图2   脑脊液漏在CT脊髓造影中的表现 　A，轴位扫描示造影剂渗出至硬脊膜外间隙；B，矢状位扫描示脑脊液漏（箭头所指）。Fig.2   Appearance of CSF leak on CT myelography

2.5 治疗结果 30例患者中8例行保守治疗，其余22例行tEBP治疗。结果显示，痊愈19例（63.3%），有效8例（26.7%），无效3例（10%）。3例无效病例均为行tEBP的患者，其中1例为干燥综合征继发多发憩室型脑脊液漏患者，另外2例为腰椎穿刺或硬膜外麻醉后继发IHS且入院后腰穿显示颅内压正常的患者。

3 讨论

一般认为，IHS是一种临床罕见病，但事实上由于临床医生对该病认识不充分，尤其是不典型IHS患者，误诊漏诊率极高。流行病学上，相较于偏头痛等原发性头痛，IHS的临床发病率低，各年龄段均可发病，多见于青壮年。本组患者年龄（34.9±10.2）岁，女性多于男性，与文献^[2,6]报道相符。在临床特征上，头痛仍然是最常见表现，疼痛性质以胀痛最多。头痛部位以枕部最多，其次是额顶部，未见眼眶疼痛病例。研究^[7]报道，部分IHS患者合并影响视网膜及硬脊膜的广泛结缔组织病，早期可出现低颅压合并自发性视网膜脱落；也有患者由于脑组织下沉导致外展神经、眶上神经受压迫或牵拉，因此IHS患者也可能出现包括眼痛、视物重影和视力下降等眼部症状。IHS患者除直立性头痛外，常伴随各种症状，本临床研究中，最常见的3种伴随症状分别是恶心呕吐、耳鸣和颈痛。IHS不仅有各种伴随症状，还可能合并其他严重疾病，如可逆性血管收缩综合征、动静脉血栓形成、可逆性后部脑病综合征、帕金森样症状、四肢抽搐、昏迷、可逆性额颞叶痴呆，甚至极严重者将导致死亡^[2, 8-9]。在影像学表现上，IHS典型MRI特征被概括为“SEEPS五联征”，即硬膜下积液/血肿（subdural fluid/blood collections）、硬脑膜强化（enhancement of the pachymeninges）、静脉系统扩张（engorgement of venous structures）、垂体充血扩张（pituitary hyperemia）和脑下移（sagging of the brain），但具体哪种特征最常见尚无定论^[10]。本研究中，最常见的头颅磁共振表现是“硬脑膜强化”，但并不是所有IHS患者均会出现全部SEEPS五联征。脊髓影像学上， IHS脊髓脑脊液漏点最常见于颈胸段，尤其是颈胸交界处，与文献^[11-13]一致。胸椎段则越靠近胸腰交界，漏点发生率越高，骶椎节段尚未发现漏点，部分患者可同时出现多处漏点。颈胸或胸腰交界处脑脊液漏多发可能与人体运动时此处椎体节段活动角度大，硬脊膜更易被骨赘损伤有关。

治疗上，包括平卧、补液在内等保守治疗是IHS的基本治疗方法，在保守治疗2周无效且已明确定位脑脊液漏点的情况下，可给予患者tEBP手术治疗。本研究中患者的临床治愈率为63.3%，临床总有效率达90%，提示大部分患者经系统诊治后能够获得较好预后。本研究中有3例治疗无效的病例，其中1例为干燥综合征并发多发憩室型脑脊液漏。曾有研究^[14]报道多达2/3的自发性脑脊液漏患者同时合并结缔组织病，此类患者硬脊膜薄弱的原因考虑是含有原纤维蛋白的微纤维异常。因此，对于合并结缔组织病的多发憩室型脑脊液漏患者，EBP手术的治疗时机可能应选择在结缔组织病基本控制的情况下实施。另外2例治疗无效患者均为腰穿/腰麻后继发低颅压头痛者，即穿刺后头痛（postdural puncture headache，PDPH）。此类患者虽然有明显直立性头痛，但脑损伤不明显，且颅压均不低。有研究^[15]报道， PDPH患者经鼻蝶腭神经节阻滞可作为硬膜外血贴（EBP）的主要替代治疗方式并有显著治疗效果。因此，对于颅内压不低的PDPH患者，若EBP治疗效果不佳，可尝试经鼻蝶腭神经节阻滞进行治疗。

综上所述，IHS主要以直立性头痛为主要临床症状，最常见的影像学特征为硬脑膜强化，脊髓脑脊液漏点常见于颈段和上胸段，尤其颈胸交界处，保守治疗无效时tEBP手术有确切治疗效果。

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【引用格式】翁思淇，蔡亚男，何思陈，等. 30例低颅压综合征临床特点分析[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（5）：263-267.

【Cite this article】WENG S Q, CAI Y N, HE S C，et al. Clinical characteristics of 30 patients with intracranial hypotension syndrome[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(5）：263-267.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.05.002