急性脑梗替奈普酶静脉溶栓后闭塞血管再通

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，57岁。

5月31日18:20家中。

患者活动状态下突感头晕，恶心，呕吐胃内容物2次，症状持续约30分后出现左侧肢体无力，意识不清，症状持续不缓解，家属得知后为求进一步治疗，急拨打120接入我院。

20:23医院大门。

20:29抵达CT室完成头颅CT。

20:33返回抢救室。

20:37签署溶栓知情同意书。

20:37开始溶栓。

20:55查头颅MRI+MRA+弥散。

辅助检查

20:41完成入院心电图：

各项化验结果：

术后完成心脏超声及颈部血管超声检查

颈部血管超声诊断：

心脏超声诊断：

20:29完成头CT扫描：

头颅CT报告：

病例特点

主诉：突发意识不清伴左侧肢体无力2小时。

既往史：既往高血压病史7年，最高180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制在120/70mmHg之间，患“脑梗死”病史3年，长期口服阿司匹林肠溶片，病情控制尚可。患“高血脂”病史2年。否认“糖尿病，冠心病”等慢病史。

查体：意识不清，深昏迷状，发育正常，营养中等，平车推入病室，头颅大小无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射迟钝，口唇发绀，口角无歪斜，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分。双下肢无水肿，双侧肢体肌力检测不配合，肌张力高，生理反射存在，病理反射未引出。

NIHSS评分24分  MRS评分5分

凝视1分；

面瘫1分，意识水平7分；

语言3分，构音障碍3分；

右上肢4分；

感觉1分；

右下肢4分。

入院诊断

1. 右侧急性脑梗死；

        分型：大动脉粥样硬化型。

2. 高血压病3级（很高危）；

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病。

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄（＞50%）✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型（直径＜1.5cm）✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等）✘

5. 病因不明 ✘

诊治过程

20:34开始溶栓谈话。

结合患者症状及辅助检查考虑急性脑梗死，因发病时间短，梗死灶未显影，有静脉溶栓指征，详细告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险，详细排查溶栓绝对禁忌症，与家属沟通病情及溶栓风险及并发症，取得家属信任后实施溶栓。

20:37签署静脉溶栓知情同意书。

20:37静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液5ml中，快速团注。

20:55溶栓后为进一步了解闭塞血管开通情况，查MRI+MRA+弥散检查提示：右侧颈内动脉仍闭塞。根据2018年中国缺血性脑卒中血管内治疗指南，有取栓指征，急请神经内科会诊桥接介入取栓术，再次电话向家属告知手术必要性及风险，家属同意及手术治疗。

20:55头颅MRI+DWI+MRA检查：

22:40行全血管造影：

术后复查头颅CT影像

术后取出的栓子：

治疗过程NIHSS评分变化

依据指南用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2018）

抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血，抗血小板药物应在静脉溶栓后24～48h开始使用（Ⅰ类推荐，A级证据）。

明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100～300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1～3个月。

机械取栓过程中及治疗结束后24小时内，推荐血压控制在180/105mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善，安全性好。

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

手术第2天：低分子肝素钠4000U 皮下注射 每日2次

术后第3天：调整为利伐沙班10mg 每日1次

2. 他汀药物：

阿托伐他汀钙20mg 每日1次

3. 脱水降颅压：

甘露醇125ml 每日1次（使用3天）

4. 改善侧支循环，促进血管新生药物：

丁苯酞氯化钠注射液100ml 每日2次

出院医嘱

1. 抗凝药：

利伐沙班10mg 每日1次

2. 他汀：

阿托伐他汀钙20mg 每日1次

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物：

丁苯酞软胶囊0.2g 每日3次（口服3月）

4. 降压药：

苯磺酸氨氯地平片5mg 每日1次

1月后复查头颅CT及MRA。

时间节点