病例分享：胸腔致密粘连见过吗？手术费力呀！术后还漏气！困惑还在要不要靶向治疗？

前言：胸外科医生手术时最怕一是门钉淋巴结，解剖困难，容易出血与不得不中转开胸；二是全胸腔粘连，分粘连有时能耗费1-2小时，甚至更多时间，费力费劲。今天分享的这个病例就是全胸腔粘连，花了不少时间分粘连。术后还粗面长时间漏气。其实到出院时胸管仍是咳嗽时有漏气，我还是想办法把管子拔了！知道是怎么做到的吗？请看正文。此外这个病人的病理结果也让人对后续是否给予辅助治疗举棋不定。

病史信息：

检查发现肺结节一周就在朋友的介绍下来杭州找我了，他的片子一看就必是恶性，且不能观察等待，立即安排住院术前准备与手术。

影像展示与分析：

病灶出现，实性。

表面不平，有毛刺与棘突，胸膜牵拉也明显。

表面不平有分叶，毛刺锐利，胸膜牵拉明显。

毛刺明显，分叶明显，边缘少许磨玻璃成分，极少。

总体病灶有膨胀感，细毛刺明显。

分叶显著。

灶内有细支气管扩张，表面不平，毛刺锐利。

形态不规则。

病灶边缘区域的样子，不是特别致密。

此层已经较少肿瘤组织。

纵隔窗见实性，表面不平。

左上还有另一处小结节，是磨玻璃密度，有微小血管进入，密度不太纯，也是像恶性的。

手术情况：

术前相关检查没有明显手术禁忌证，杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫（采样）术。进胸后发现全胸腔广泛粘连，而且较为致密。

镜下见整体胸腔都是较为致密的粘连，上图中图片上侧黄色的是壁层胸膜（胸壁内侧）；下面偏红褐色的吸引器压着的是肺组织，得用电钩一点点分离。

上图是肿瘤处的表面观。

上图是肿瘤剖面观。切面灰黑，质硬，有纠集感，表面也不平。

术中快速切片示浸润性腺癌，长径2.8厘米，贴壁型与腺泡型，切缘阴性。

术后病理比快速的略不理想些：浸润性低分化腺癌，长径2.8厘米，腺泡型50%、筛状型10%、实体型10%，乳头型20%，还好有10%贴壁型。但有累及脏层胸膜（PL1），且有气腔播散与细支气管受累。

另一病灶是微浸润性腺癌。淋巴结采样阴性。由于下叶也全部粘连，术中报未示高危亚型，术前相关检查也无纵隔淋巴结转移的依据。所以下纵隔淋巴结未采样。

术后的持续漏气：

患者术后咳嗽或讲话时有气泡自胸管溢出，但平静呼吸并不是每次都漏。不过观察到术后2周，虽较术前开始时有所好转，仍有咳嗽时漏气。再住院观察下去患者也着急。经过科室讨论，我们认为患者下叶仍是粘连没有进行游离的，漏气是粗面分离解剖的关系可能性大，而且术后已经2周，胸廓较开始时有所塑形，如果是因为下叶顶不上去，无法到胸顶，从而粗面小的漏气持续存在，其实可以试考虑夹闭胸管并观察，当残腔内压力与肺泡腔内的压力平衡时，则漏气可能就不会持续。所以我们予以夹闭胸管，并拍胸片。

上图是夹管当日拍的胸片，见左肺下叶膨胀其实还可以，胸管位置也可以的。夹管后没有任何新增不适。

上图是夹管后次日拍的，不单临床症状不明显，胸片也无明显变化，看不出左侧胸腔积气增多的情况。所以我们将其胸管拔除并出院休养。

术后辅助治疗与否的困惑：

按患者术的病理报告的情况，属于1B期，但合并存在高危亚型与高危因素，按理应该考虑术后辅助治疗。所以我们建议其进行了基因检测（平时我们把握的原则是：如果按指南术后必不需要辅助治疗的，就不做检测。那些说检测了备5年、10年后万一复发转移时用的大部分属于忽悠，意义不大的）；如果术后考虑可能需要辅助治疗的，则因需要基因检测的结果来指导方案的选择，这时则建议检测。

结果示存在EGFR突变，可以使用靶向药治疗。

但是否必须给？打算MDT多学科讨论下再定。主要个人的想法是真存在微转移，靠靶向治疗药仍无法根治肿瘤；如果事实上不存在微转移，则吃不吃靶向药区别也没有。若可行，其实可以MRD检测下再决定更为稳妥。当然按指南办，大概还是得吃上靶向药为妥。

感悟：

临床上许多的决策看着好像并不难，但若病人是自己亲人，是关系非常好的朋友的亲戚，又牵涉到早期肺癌的相关靶向治疗医保又不能报销，这种权衡还是会有些举棋不定。有时自己也无法百分之百确定怎样是最好的选择，而这个选择需要我们来帮助做出的时候！今天的病例分享的另一个目的是想说明存在胸腔广泛粘连分离过的情况下，如果术后粗面漏气，其实胸管并不一定要等到完全不漏气再拔除的。多年前我还碰到一位左下叶切除术后漏气的，术后前五天都好的，术后第5天突然大量漏气，但后来发现不是支气管胸膜瘘，考虑因为肿瘤非常大（约12厘米），切除下叶时斜裂处是切割缝合器直接打过去的，可能切缘组织厚，张力高，怀疑术后5天时钉子有部分地方散开来。胸管留到术后45天左右，仍有漏气。后来也是夹管后没有不适，直接拔除胸管，并没有什么不良后果。