问诊分析：左侧开了两处早期肺癌，右侧还有许多结节，怎么办？

前言：肺多发结节越来越多，如何是好？个体化、个性化、综合评估考虑，从风险角度而非是不是肿瘤性质的角度来考虑问题，才能减少创伤或推迟创伤，延缓过早扣上“肺癌”的帽子，影响婚姻、入职等事宜。任何发现结节考虑肿瘤范畴就建议动手术的会越来越被证明是不恰当的。因为有太多随访多年仍无明显进展的早期肺癌性质的肺结节。当然我们也有许多从影像上判断考虑已经风险较大，而建议手术，最后病理却是良性或原位癌阶段的，但这不后悔，因为确诊要病理，但风险看影像，无法等同起来。当然临床上也越来越多多个病灶均有一定风险的，则要遵循能少切就少切，能楔不段，能段不叶的原则，期望以最少的创伤解决最该解决的问题。今天分享的也是多原发早期肺癌范畴的，已经做过手术，还有许多结节，如何后续处理仍是问题。

病史信息：

基本信息： 

女性， 64岁 。

主诉：

发现肺结节8月余。

现病史：

患者2023年5月体检发现肺结节，2023.8复查入院手术，做了左肺手术，病理提示:左肺上叶周围型微小浸润性腺癌，总大小 1*0.7*0.4cm，浸润灶最大径0.3cm，浸润灶为乳头状型；未见脉管及神经组织侵犯；未侵犯脏层胸膜。左下叶非典型腺瘤样增生，范围0.5*0.4厘米，未侵犯脏层胸胸膜。术后患者无明显不适，定期复查， 2023年9月复查胸部CT:左肺术后改变，左侧胸腔积液，左肺少许渗出。左肺肺气囊肿。右肺多发结节灶，建议密切随诊。心包少许积液。5天前复查提示左肺上叶、下叶局限性术后改变右肺散在炎症，请结合临床左上肺、右下肺肺气囊心包、左侧胸腔少量积液两侧甲状腺结节，请结合超声。期间患者无明显不适，长期中药调理，现为进一步诊疗来诊。

希望获得的帮助：

看下右肺结节，该如何是好！

影像展示与分析：

先看术前的影像：

这是左上已经手术切除并证实是微浸润性腺癌的病灶，密度不纯，有血管贴边，整体轮廓较清，瘤肺边界似乎稍模糊，灶内密度不均匀，胸膜间隙消失，但无胸膜牵拉。

右上病灶，实性成分密度过高，磨玻璃成分密度过低。似乎不太像恶性。

右上磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有血管穿行，考虑是肿瘤范畴的。

右下叶病灶，密度不纯，有轻微胸膜牵拉，轮廓稍模糊。

右下叶淡磨玻璃结节，血管穿行，轮廓较清。

右下叶基底段淡磨玻璃结节，轮廓相对较清。

右肺中叶磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清，有血管进入，密度稍偏高。

左下叶结节，密度较高，边缘不平，轮廓较清楚。

再看术后复查的影像：

左上术区

右上原来说密度过高的病灶。

右上磨玻璃结节伴血管穿行的病灶。

右下混合密度结节，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰，叶间裂有牵拉，叶裂侧有实性成分，灶内密度显得杂乱。

右下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入与穿行。

左下叶术区。

右中叶病灶，整体轮廓与边界清。

我的意见：

右肺仍有多发结节，部分密度偏高，部分是磨玻璃密度。红色的考虑微浸润性腺癌或浸润性贴壁为主型；褐色的考虑微浸润性腺癌可能性大；桔色的考虑不典型增生可能性大；紫色的考虑原位癌可能性大；绿色的感觉密度过高，像良性些，但确实较术前是有所增大的，但刚好在血管交叉处，个人觉得稍倾向于良性点，至少目前仍不是典型恶性的表现，这个真到若手术时再仔细考虑，或来杭州靶扫描后看看细节再说；范围最大的是右下叶靠叶间裂这处红色圈起来的，密度虽较淡，但不是很纯，而且紧贴叶间裂，加上随访持续存在，用普通炎症不能解释，鉴于左侧两处均是肿瘤范畴的，那么从致病因素的角度来讲，右侧磨玻璃密度的也基本上肿瘤范畴的，主病灶由于贴着叶间裂还是有一定要风险的，原位癌或微浸润性腺癌可能性大，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型的，其靠叶间裂侧密度稍高，主要是怕密度高的成分亚型具有侵袭性，那样的话，就有侵犯叶间胸膜或种植转移的风险在。右侧的几处基本上也都在边缘部位，我倾向找时间都楔形切除：右下两处，右中叶一处，右上叶一处（右上这处密度淡，如果暂不切除也关系不大，以后有进展考虑消融也可以）。手术耐受性来讲，因左侧也非肺叶切除，右侧再做楔形切除一般是吃得消的。意见供参考！

感悟：

多发结节是个恼人的问题，像这种多处病灶均考虑早期肺癌范畴，而且随访持续存在或有所进展的，真的是谁也无法完全说清楚，或可非常肯定意见的领域。但既要解决有风险的，也要维护好肺功能，尽最大可能少影响机体的功能，也要为后续再有结节的处理，不管是再手术也好，消融也好，都得肺功能吃得消，还能处理才行。所以肺结节的随访很重要，随访到有风险时干预时机的选择很重要，重点选择部分切除（楔切）也很重要。如果肺外周能楔形切除的地方若为求所谓彻底而选择肺段切除或肺叶切除，而实际上却是微浸润性腺癌或比它更早的阶段的，那么结合后续来看，则可能并不划算。合规且流行但或许有点小亏！