3种血管扩张剂在急性心力衰竭中应用的注意事项

血管扩张剂是治疗急性失代偿性心力衰竭的重要药物。临床上应当基于急性心力衰竭不同的病理生理学特征或临床分型，选择具体的药物方案。

临床上，急性心力衰竭患者常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、重组人利钠肽（表1）。目前，血管扩张剂治疗急性心力衰竭在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据。但是，血管扩张剂可降低静脉张力和动脉张力，改善患者肺水肿程度和缓解呼吸困难，因此仍是治疗急性心力衰竭的重要部分。

血管活性药物应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。SBP小于90 mmHg或有症状性低血压的患者应避免单独使用血管扩张剂。对于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药也应谨慎。

表1 急性心力衰竭常用血管扩张剂及其剂量

硝酸酯类药物

硝酸酯类药物包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯，主要作用是扩张静脉容量血管，降低心脏前负荷，较大剂量时也能降低心脏后负荷。静脉给药多采取微量泵输注，硝酸甘油从5~10 μg/min开始，每5~10 min递增5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110 mmHg左右; 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg/h。

泵注期间应该密切监测血压，病情稳定后逐步减量至停用。硝酸酯类药物同时能够扩张冠脉，改善冠脉供血，更适合用于合并冠心病心肌缺血的心衰患者。紧急情况时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物长时间使用可能发生耐药。

硝普钠

硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，改善心衰患者的临床症状。适用于后负荷增加、明显肺水肿患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需要快速减轻后负荷的疾病。硝普钠通常疗程不超过72 h，尤其合并肾功能不全患者需谨慎，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒。静脉输注时需避光。

重组人利钠肽

重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，增加心排血量；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。多项随机、安慰对照临床研究显示该药对于急性心衰患者可改善患者血流动力学和临床症状：左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）降低、心排血量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。部分利尿剂抵抗的患者，也可通过联合使用重组人利钠肽，来改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。

总结

血管扩张剂是急性心力衰竭治疗的重要组成部分，特别是对伴有高血压的急性心衰患者治疗有效。在初始治疗时通常选择静脉用药，在使用过程中应监测血压，根据其变化及时调整剂量。避免过度降压，其与预后不良相关。