百姓科普：肺结节问诊，关键要知道啥？是否越细致越好？

前言：在临床工作或网络咨询中，有很多结友都非常用功学习了解肺结节知识，以致于大小、CT值、胸膜牵拉、分叶、血管征等都自己看的清清楚楚。所以问诊的时候或门诊沟通的时候，问得都非常专业。但我却觉得有时候过于细致并无必要，也没有多少实际价值。我之前也专门写过问诊的注意事项（问诊分析（2023.7.7）：愉快的问诊经历！以及网络问诊注意事项）。近日有位结友的问诊，前期工作做得真的细呀！我们再次结合她的病例来说明下结友们真正该关心的以及其实可以粗心的相关方面。

病史信息：

基本信息： 

女 54岁 。

疾病描述：

叶主任您好， 遵您医嘱，这是2023年9月时间隔三个月复查结果，请您帮忙对照2023年6月份的看看是否变化，下一步我需要如何应对，谢谢您！

截止目前为止，已做6次复查:

第1次：2021年10月因头昏住院，做了肺纵隔三维CT平扫，结论：左肺上叶尖后段（Im55）磨玻璃结节0.7＊0.6cm，性质待定。右肺下叶背段局限性肺气肿。所及肝内类圆形低密度影。

第2次：2022年1月做了肺部CT，左肺上叶尖后段（Im80）磨玻璃结节影，大小7＊6mm。 右肺下叶背段约9mm类圆形透亮影。 所及肝内类圆形低密度影。

第3次：2022年7月做了肺部增强CT。结论：左肺上叶尖后段（Im80）磨玻璃结节影，7＊6mm，较前似略大、边界较前清晰；右肺下叶背段局限性肺气肿，同前；所及肝内类圆形低密度影，考虑为囊肿。

第4次：2023年2月做了肺部增强CT，双肺纹理清晰，双肺上叶见少许磨玻璃密度结节影，较大者位于左肺上叶尖后段（ I m65)，大小约8x6mm，增强扫描评价受限；右肺下叶背段见直径约9mm类圆形透亮影；两肺门影不大。气管和支气管形态、管径无明显异常，内腔通畅。纵隔内未见明显增大淋巴结。 双肺上叶少许磨玻璃密度结节影，最大者较2022-01似略大，密度略高，高疑早期肿瘤性病变（多中心性肺腺癌），2．右肺下叶背段局限性肺气肿，同前；3．所及肝内类圆形低密度影，多为囊肿。

第5次：2023年6月已做肺纵隔三维CT平扫＋增强，结论：双肺纹理清晰，双肺上叶见数个磨玻璃密度结节影，较大者位于左肺上叶尖后段（ I m67)，大小约8x6mm；右肺下叶背段见直径约9mm类圆形透亮影；两肺门影不大。气管和支气管通畅。纵隔内未见明显增大淋巴结；未见明显异常强化。 复查，对比前片（2023年02月):1．左肺尖后段稍大磨玻璃密度结节较前略微增大；余双肺上叶磨玻璃密度结节影较前相仿；建议随诊复查；2．右肺下叶背段局限性肺气肿，同前。

第6次:2023年9月做了肺支气管三维CT高分辨平扫。双肺纹理清晰，双肺上叶见数个磨玻璃密度结节影，较大者位于左肺上叶尖后段（Im38）,大小约8?7mm，右肺下叶背段见直径约9mm类圆形透亮影，两肺门影不大，气管和支气管通畅，纵膈内未见明显增大淋巴结。复查对比前片（2023.6）:1.左肺尖后段磨玻璃密度结节，较前稍饱满，余双肺上叶磨玻璃密度结节影较前相仿，建议随诊复查。2.右肺下叶背段局限性肺气肿，同前。3.所及肝囊肿。

恳请您百忙之中能帮我看看片，对目前病情做一个研判，是已经需要手术了还是可以继续观察，虽然不想手术，也怕耽误病情，错过最佳手术时机，很是焦虑。有劳您了，非常感谢！

还有几个小问题想请您指教:

1.双肺上叶数个磨玻璃密度结节影，贴近胸膜了吗？会粘连血管或器官吗？血管有侵犯了吗？有分叶吗？能看到四个吗？可以一起手术吗？何时是最佳手术时机？是中心性肺腺癌？能否楔切切除？

2.左肺上叶尖那个8?7mm结节变大了,CT报告显示稍饱满是表示增大？有变化？密度变高了吗？还是纯磨玻璃肺结节吧？是否出现实性成分？现在是原位？微浸润？浸润？目前一定要手术了吗？可以楔形切除吗？还能继续观察吗？如复查，是做薄层CT还是增强CT还是靶扫描最好？

3.现在可能转移吗？感觉左边胳膊有时，有点点疼，左胳膊不太灵活。

4.除了手术治疗，可以考虑做消融吗？还有其他方式吗？

希望获得的帮助：

请您定夺，如确实非住院不可，可否找您？

影像展示与分析：

先看2023年2月的影像：

病灶1：右上叶淡磨玻璃结节，似有血管进入，但总体密度低，也小，考虑不典型增生可能性大。

病灶2：右上叶磨玻璃小结节，轮廓清，密度也较低，不典型增生可能性大些。

病灶3：右下叶空腔型病灶，壁薄均匀，考虑肺大泡可能性大。

病灶4：左上叶磨玻璃结节，边缘毛糙，有血管征，内部似见微小空泡样征，密度稍不均匀，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，肿瘤成分仍无实性密度。

再看2023年9月影像：

病灶1：右肺微小淡磨玻璃影，是否为结节还难以完全确定，若是也应该是肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右肺微小淡磨玻璃结节，轮廓似乎较清，中间有偏低密度，是不是空泡难说。若是结节，也是肺泡上皮增生，应该没有到不典型增生。

病灶3：右肺微小结节，不太确切，才1毫米许。

病灶4：右下空腔型病灶，壁薄且较为均匀，考虑肺大泡可能性大。

病灶5：左下叶胸膜下略异常，但说不上必为结节。

病灶6-7：右肺小磨玻璃结节，轮廓较清，大概以肺泡上皮增生可能性大，最坏也是不典型增生。

病灶8：以上三图是主病灶，左上叶磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管征，边缘毛糙，似有浅分叶，中间似见小空泡样征，但肿瘤成分内仍无实性，血管与其距离近，但没有拐弯进入第一幅图上似有极微小的分支发出进入。

我的回复：

对于肺磨玻璃结节，我们应该确立几个观点：1、肺结节多发的非常常见，即使初发现时是孤立性的，此后随访中仍极大可能再检出新的，更何况已经是多发了的；2、是否干预和处理基于风险最高的病灶，如果此灶已经到了该处理的程度，那么要仔细来推敲同侧的其他病灶有没有必要一并处理；而若主病灶仍风险低、能随访，那么就不必一一去深究其余风险更小的病灶，因为反正是随访，不可能主病灶能随访，其他的反而要干预；3、细微的变化不影响是否干预的决策。比如纯磨玻璃病灶大了几毫米，这有什么关系？有少许点状高密度出现，又有什么关系？因为许多文献告诉我们，只要磨玻璃结节，实性成分不大于25%，风险都是低的，预后都是好的。当然若孤立结节，楔形切除方便，加上焦虑不安，那是局部切了也可以的；4、磨玻璃肺癌，特别是纯磨玻璃的，或从影像上考虑腺体前驱病变或微浸润性腺癌的，还有浸润性腺癌贴壁为主而无高危亚型或高危因素的，基本上局部切了即治愈，也基本不可能转移。所以这里痛、那里痛不要都与肺结节关联起来考虑，自己吓自己。对于你这次复查的情况，我截图的绿色圈起来的考虑肺大泡；黄色圈起来的略异常，但没有临床意义；红色圈起来的是主病灶，此灶肯定是肿瘤范畴的，也有血管征，但一来还小、二来病灶本身没有明显实性成分。我考虑最可能原位癌，也会是不典型增生，再半年随访，待有风险再考虑干预应该关系不大。意见供参考！

感悟：

在这么多年专注于肺结节的影像诊断与胸腔镜微创手术治疗的过程中，我觉得有几点是要大家注意的：1、术前的影像判断，该粗的时候要粗糙点，不要纠结于非常细节的特征上；而该细的时候则要细致点，要从影像细节信息上找依据。该粗还是该细主要以是否达到一定风险，该考虑干预与否的临界点。2、手术方式的选择对于磨玻璃为主的肺结节，真应该结合影像来综合评估，而不能只看病理微浸润性腺癌或浸润性腺癌立马予以肺叶切除并清扫淋巴结。3、同样影像表现的肺结节，如果单发的，和多发的可区别对待，因为多发意味着即使切了再长新的结节的概率肯定更大，相对要保守点。4、是否干预处理除了是否多发以外，主病灶的位置能否楔形切除也非常要紧，能楔切的又是单发的相对来说可以积极点，反正切了对肺功能的影响也不大。还有一点需要大家注意的是：肺小结节，特别是磨玻璃结节做增强CT或PET-CT几乎没有什么用。但本例其中好几次是做增强的，你看报告中也说“增强扫描评价受限”！不单多花钱的事，造影剂也有过敏以及肾功能影响等风险存在，没有必要的项目何尝不也是过度检查！