NEJM Evid：低钠血症住院患者的渗透性脱髓鞘综合征

渗透性脱髓鞘综合征 (ODS) 是一种罕见但具有潜在破坏性的低钠血症并发症，可导致暂时性或永久性神经损伤。来自病例系列和专家意见的证据表明，肝病、酒精使用、低钾血症、严重低钠血症和营养不良会增加 ODS 的风险。2 在实验动物研究 3 和人类观察研究中，血清钠的过度快速校正也与 ODS 相关。 迄今为止进行的两项最大的研究分别包括大约 1500 名低钠血症患者，并且 ODS 介于 0.28 至 0.5% 之间； 67% 至 88% 的 ODS 患者出现快速校正。 然而，即使血清钠校正率在指南推荐的范围内，ODS 也可能发生。

指南建议将所有 ODS 高风险患者的血清钠校正率限制在每 24 小时不超过 8 mmol/l。2 然而，减慢血清钠校正率存在潜在的缺点，例如更频繁的抽血 用于血清钠监测，延长纠正低钠血症的时间，并增加住院时间。 在这项研究中，我们试图在大型、现代、多中心的低钠血症住院患者中表征 ODS 的比例 队列。 第二个目标是比较发生和未发生 ODS 的患者的血清钠校正率。

我们对 2010 年 4 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间在加拿大安大略省多伦多的五家学术医院因低钠血症入院的患者进行了一项多中心队列研究。多伦多（人口 280 万）是加拿大最大的城市 和医院服务为安大略省居民提供公共保险，无需支付自付费用。 没有收集关于患者种族的数据，因此我们无法报告这方面的代表性。 本研究得到了所有参与医院的机构研究伦理委员会的批准。

数据收集自 GEMINI（普通内科住院患者计划）数据库，该数据库是一家医院研究合作组织。

所有表现为低钠血症的成年患者（血清钠水平 <130 mmol/l） 被确诊。 主要结果是通过神经影像学结果和医疗记录审查确定的 ODS 比例。 次要结果是血清钠校正速度过快（在任何 24 小时内 >8 mmol/l）。

描述性统计用于表征患者水平特征和住院总时间。 根据行政卫生数据使用推荐规范，5 或 5 以下患者的结果报告为“≤5”。我们计算了 ODS 的比例，并根据初始血清钠水平（< 110 毫摩尔/升、110 至 119 毫摩尔/升或≥120 毫摩尔/升）。 所有分析均使用 R（版本 4.0.2；）进行。

结果显示，2010 年 4 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间，有 23,445 例入院患者的初始血清钠水平低于 130 mmol/l。 我们排除了 27 名诊断为尿崩症的患者和 560 名初始血糖水平为 25 mmol/l 或更高的患者（图 1）。 其余 22,858 次入院代表 17,254 名独立患者； 5604 (24.5%) 次入院是重复入院。 有 2465 人进入重症监护室 (10.8%)。 在所有入院患者中，大约 50% 的入院患者为女性，平均年龄为 68 岁，3185 名（14%）的初始钾水平为 3.4 mmol/l 或更低； 平均初始血清钠水平为 125 mmol/l（标准偏差，4.6），其中初始血清钠低于 110 mmol/l 的占 1.2%，110 至 119 mmol/l 的占 11.9%，120 mmol/l 的占 86.9% l 或更大。 总体而言，在 20,572 例具有血清钠校正可用数据的入院患者中，有 3632 例 (17.7%) 发生了快速血清钠校正（即 24 小时内血清钠变化 >8 mmol/l）。

渗透性脱髓鞘综合征

分别有 29.9% 和 6.0% 的入院患者进行了脑部 CT 或 MRI 扫描。 在进行的 1362 次脑 MRI 中，146 次 (10.7%) 进行了积极的关键词搜索； 在进行的 6838 次脑部 CT 扫描中，有 153 次 (2.2%) 进行了积极的关键词搜索。 对这 299 份影像报告进行人工审查后，确定了 41 例入院病例以进行进一步详细的图表审查（41 例中的 8 例是根据 CT 扫描确定的，41 例中的 33 例是根据 MRI 报告确定的）。

根据前面描述的病例发现方法，确定了 12 名 ODS 患者（占队列的 0.05%）。 其中，9 种 (75%) 被归类为确定的 ODS，其余的很可能。 在初始血清钠水平低于 120mmol/l 的 2995 名患者中，约 0.3% 的患者患有 ODS。

ODS患者在研究中随着时间的推移分布相对均匀； 50% 是在研究期的前 5 年（2010 年至 2014 年）期间确定的，另外 50% 是在最后 6 年（2015 年至 2020 年）期间确定的。 在后一个研究期的最后 3 年（2018 年至 2020 年）中未发现 ODS 患者。

对所有具有 ODS ICD-10 诊断代码的入院病例进行图表审查，发现除了根据神经影像学搜索已经纳入的患者外，没有发现新患者。 在出院后 7 天内再次入院的 1137 名患者中，没有人将 ODS 列为对再入院最负责任的诊断，尽管没有对再入院进行详细的图表审查。

根据 ODS 状态的基线特征

根据 ODS 状态的基线特征如表 1 所示。与没有 ODS 的患者（67.9±16.8 岁）相比，ODS 患者更年轻（平均 [±标准差] 年龄，50±13 岁），并且他们有更高的合并症 负担（平均 Elixhauser 评分分别为 15±6 和 9.1±7.5）。 与没有 ODS 的患者相比，ODS 患者的初始血清钠水平较低（平均 111±10 mmol/l 对 125±4.6 mmol/l）。 12 人中有 10 人 (83%) 的尿钠含量为 30 mmol/l 或更低。 诊断为 ODS 的患者均没有充血性心力衰竭或肝病的诊断代码。 总体而言，5156 名尿钠水平为 30 mmol/l 或更低的患者中有 10 名 (0.2%) 发生了 ODS。 在发生 ODS 的患者中，初始血清钠低于 110 mmol/l 很常见（12 名患者中有 7 名 [58.3%]）。

我们在初始血清钠水平为 126 至 129mmol/l 的患者中观察到 5 名或更少的 ODS 患者。 这些患者均未经历快速血清钠校正，24 小时血清钠变化范围为 2 至 8mmol/l。 在纠正低钠血症后，所有这些患者的高钠血症时间都延长了，并且这些患者中的每一个都至少有两个已知的 ODS 危险因素。 入院后 2 至 11 天出现高钠血症，患者出现 1 至 3 次高钠血症； 没有患者随后出现低钠血症。 最高血钠水平为 153 至 164mmol/l，首次高钠血症持续时间为 7 至 11 天。 从初始血清钠水平开始，进行脑部 MRI 检查的时间为 21 至 27 天。

根据 ODS 状态的住院管理

与没有 ODS 的患者相比，更高比例的 ODS 患者被送入重症监护室并在医院接受去氨加压素治疗（表 2）。 五个医院站点中的每一个站点都有至少一名 ODS 患者，每个站点有五名或更少的患者。 诊断为 ODS 的患者数量较少，无法按治疗部位比较 ODS 患者的比例。

表 2、根据 ODS 状态的住院过程和结果。

根据 ODS 状态的结果

与没有 ODS 的患者相比，患有 ODS 的患者住院时间更长（中位数，37 [四分位距，14 至 49] 天 vs. 5.3 [四分位距，2.8 至 9.6] 天），出院比例更高 支持性环境（使用 ODS 的比例为 67%，没有使用 ODS 的比例为 18%）。 ODS 组中没有患者在 7 天内再次入院。

虽然我们的研究没有包括足够多的患者来确定与 ODS 发展相关的特定风险因素，但某些特征在 ODS 组中出现的频率更高。 这些包括初始血清钠水平低于 110mmol/l、酒精水平阳性和低血钾，所有这些先前都被描述为 ODS 的危险因素。2,5 ODS 组去氨加压素使用率较高可能反映了反应性 或救援策略； 也就是说，去氨加压素是为了即将过快校正血清钠或已经过快校正后给予的。

在这项研究中，83% 的 ODS 患者的尿钠水平为 30mmol/l 或更低，而在未发生 ODS 的患者中，这一比例为 23%。 这些患者都没有充血性心力衰竭或肝病病史，这意味着该结果可能表明血容量不足。22 尿钠水平为 30mmol/l 或更低也与血清钠校正过快有关。

总之，在这项对超过 22,000 名因低钠血症入院的患者进行的多中心研究中，我们发现尽管大约 18% 的患者血清钠快速纠正，但这些患者中只有 0.05% 出现 ODS。 未来需要对更多的 ODS 患者进行研究，以更好地了解 ODS 的潜在致病因素。

原始出处：

Osmotic Demyelination Syndrome in Patients Hospitalized with Hyponatremia，https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2200215