问诊分析：结友最怕医生意见不一致而无所适从，而这恰恰是肺结节诊疗普遍现象！如何拔云见日，透过现象看本质？

前言：在临床实际中，许多朋友查出肺结节，是不是要开刀，首先想到的一是找权威医院的著名医生；二是多找几家医院几个医生问问。总认为这样比较保险，也容易按少数服从多数的意见来决定后续的随访或干预。而实际上，不同医院不同医生不同专业的意见很容易不一致，一圈问下来，仍不知道到底该听谁的。那么，什么才是其中的关键呢？

病史信息：

基本信息： 女 59岁 。

疾病描述：

患者2023年6月体检查出多发磨玻璃结节。6月7日于某医科大学总医院就诊，完善胸部平扫CT，确认多发磨玻璃结节及实性结节，磨玻璃最大者位于左下肺，9mm*5mm。医生表示既然首次发现，可以三个月后复查，亦可直接手术。消炎半个月，等待三个月后，于9月17日再次于该医院就诊，查增强CT，报告显示最大磨玻璃结节未消失,无显著变化，但纵膈内有实性结节（淋巴结）稍增大，建议择期安排手术。目前无明显不适症状。为系统诊治特来问诊。

主任您好，听一位呼吸科的医生朋友推荐您，说您宅心仁厚、医术高超，他之前听过您的讲座，很是敬佩您，所以极力推荐我线上跟您问诊。非常感谢主任的帮助！

目前针对我母亲的情况，我们也线下问了很多医生，给出的结论不一：有的坚决推荐手术，有的说手术复查均可，也有的说可以半年复查。所以我们很为难、很困惑。

希望获得的帮助：

恳请主任予以解答：是否需要立即手术？如果手术的话方案是什么样的？复查的话是否可以？另外还有其他可疑结节需要重视吗？增强ct中报的左肺及纵膈里的实性结节是怎么回事？非常感谢您！

影像展示与分析：

病灶1：右上叶微小结节灶，但在连续层面看，与血管邻近，也可能是血管迂曲处断面的关系，不是必定为结节，至少能随访，目前没什么风险。

病灶2：左上叶叶裂处实性结节，梯形似的，边缘没有膨胀性，总体密度过高，收缩力不太明显，考虑良性的可能性大些。

病灶3：右肺微小磨玻璃结节，但密度低，风险肯定小，能随访，不着急。

病灶4：左上叶胸膜下小结节，边缘缺乏膨胀感，与胸膜接触面较宽，良性可能性大。

病灶5：左肺主病灶，是磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有微小血管穿行，考虑肿瘤范畴的，但这种密度以原位癌或不典型增生可能性大些，当然也不是说必不可能是微浸润性腺癌，但随访3个月无明显进展，实性成分也不明显的，一是必不太可能有纵隔淋巴结转移；二是恶性程度肯定不会高。多发结节相对不必太积极，能熬再熬下更合适。

病灶6：左下叶微小结节，密度不太纯，偏长条状，边缘略糊，考虑纤维增生或肺内淋巴结可能性大点。

病灶7：左肺实性结节，也是高密度，而且边缘较为平直，缺乏膨胀性工收缩力的，应该是增生结节或炭沫沉积可能性大些。

病灶8：左下胸膜下高密度结节，宽基底与胸膜接触，边缘光滑，考虑良性增生结节可能性大。

我的意见：

红色圈起来的是主病灶，是像磨玻璃密度，轮廓较清，也有微小血管穿行，要考虑肿瘤范畴的可能性较大，如原位癌或不典型增生；蓝色圈起来的密度过高，邻近胸膜，基本上是良性的增生结节；绿色圈起来的连续层面看不太像结节，可能是纤维增生或微小血管靠得比较近的关系，至少目前没有风险。总体上没有近期必要处理的病灶，我觉得可以半年到一年间复查薄层CT，到时候主要是关注红色圈起来这处有没有进展，如果稳定可一直随访，若有进展，则视风险程度考虑微创切除即可。现在不急，真不急。意见供参考！

感悟：

肺结节较小时，必为何种病理性质确实是无法断定的，甚至是否真的必是恶性也难定，但从大小或密度以及形态等影像表现上去分析，“风险大小以及是否到了不开刀就有转移危险”应该是能够有个较为准确的判断的。让子弹再飞一会儿又如何？如果这么小的病灶，说不手术就马上有转移的风险，那谁能确定切了就不会已经存在微转移？所以呀，“淡化病理类型，从风险角度考虑是否到了该干预处理的程度”才是肺结节干预与否最关键的依据。就如前些天的《误诊分析》病例似的，那个结节虽然最后的病理是肉芽肿性炎，但它随访明显进展，影像上有诸多恶性特征，而且病灶位置在肺外周能先楔形切除送术中快速切片，不单可明确诊断也可完全去除病灶，仍是合理的。毕竟实性密度，毛刺典型，真恶性时是等不起的，过度随访是要延误病情的。相对应的却是今天这种能等的，不必太着急干预的，就可以先继续随访。