问诊分析：发现并随访了9年的肺结节，医生说反正迟早要开，是到时候了吗？

前言：我经常说肺磨玻璃结节的诊断其实不难，特别是只判断良性还是恶性范畴的话更不难，关键的问题是如何把握干预的时机以及选择干预的方式，即使选择了手术，也有楔形切除、肺段切除或者肺叶切除的区别。在肺多发结节非常普遍、人群中肺结节检出率又这么高的情况下，并不能只要结节考虑恶性就切、也不能肺癌就切叶，当然同样不需浸润性癌必标准肺叶切除加淋巴结清扫。权衡利弊、将风险与机体创伤如何有机结合来考虑，选择更合适的时机与更合适的措施是我们一直追求的目标！现在问诊的结友来自全国各地，不管手术来不来杭州做，我们都将尽自己的认知给出我们自认为最合理的建议，当然是否采纳并不是我们的事。特别是当不同医生的意见不一致时，听谁是结友们自己考虑的事情。

病史信息：

基本信息： 

女 64岁。

疾病描述：

2014年查出双肺磨玻璃结节多发，最大0.4cm，一直观察至今。今年9月7日检查最大结节0.76cm，医生建议手术，理由是迟早都要做，现在做比以后做好。2022年4月在某肿瘤医院做过CT检查。

2023年及2021年至2014年CT检查只有胶片和检查报告，2022年有电子格式的CT和报告。

已就诊医院科室：

某医科大学附属某医院 胸外科

希望获得的帮助：

请问主任我的情况危险程度如何？需要手术吗？如果需要手术是近期做，还是可以缓缓择期再做。谢谢！

影像展示与分析：

病灶1：左肺上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，密度略高，较为均匀，考虑原位癌或不典型增生可能性大，近期风险不高，能随访。

病灶2：右肺磨玻璃结节，呈环形，中间密度略低，轮廓与边界清楚，考虑不典型增生可能性大，近期风险小，能随访；

病灶3：微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大些，风险小，能随访；

病灶4：右下叶主病灶，混合磨玻璃结节，密度较高，有微小血管进入，中间有点状高密度，考虑原位癌或微渌性腺癌可能性大。

病灶5：右下叶实性微小结节，胸膜下，边缘光滑，考虑良性可能性大，风险小，能随访。

病灶6：左下叶微小实性结节，紧贴胸膜，考虑良性，几乎无风险。

我的回复：

两肺多发结节，绿色圈起来的密度过高又小，考虑是良性的增生结节胶原结节；红色圈起来的是主病灶，磨玻璃密度略偏高，伴有血管征，轮廓清，应该是肿瘤性质的，以原位癌或微浸润性腺癌可能性大；桔色圈起来的也是轮廓与边界清楚的，但不如红色的厉害，应该仍是不典型增生或原位癌阶段；黄色圈起来的密度过淡，但轮廓也清，肺泡上皮增生可能性大点；粉色圈起来的环形磨玻璃结节，密度不高，轮廓较清，瘤肺边界也清楚，考虑不典型增生可能性大。我的想法是：1、若主病灶是孤立性的肺结节，这种样子与位置，考虑单孔胸腔镜下局部楔形切了也是可以的，确实反正迟早还是要开的，毕竟年纪才63岁，不太可能一直不进展。但多发的相对要保守点；2、发现已经长达9年了，从它发展变化的情况来看，至少增长是极缓慢的，如果能够仍按时复查，短期内突然爆发增长并失去控制的概率很低，适当的随访应该不至于有不良的后果或不同的预后。个人想法最好半年复查一次；3、真到要干预时，若目前的主病灶仍最具风险，届时右侧红色、粉色的可以一并切除的，均楔形就可以。黄色的到时候看情况再定；4、如果你自己考虑后觉得听从教授意见，近期做手术，也不是不可以。意见供参考！

感悟：

两肺多发结节，主病灶在右下叶，位置挺不错，是不是可以开刀了？当然开了不会错，肯定是肿瘤性质的，而且不太会是不典型增生，而以是微浸润性腺癌可能性大，当然也可能是原位癌或浸润性腺癌的。但是否手术除了从影像判断大概哪个阶段以外，还要注意随访有无进展以及进展的快慢。此例发现肺结节并随访已经9年，虽大小有所增大，但这样的发展速度显然还说不上风险有多高，加上本身是多发病灶，处理要相对保守一点。比较可惜的是电子版的影像是2022年4月的，不知道今年复查的情况到底是怎样，如果能有对比则更好些。我也有些奇怪，在我们浙江，即使是社区卫生服务中心的CT也是报告单上有二维码，扫描就能看电子版的影像，而许多问题的结友在北京、上海等大医院检查，居然不提供电子版影像！我想不这是水平或技术的问题，而是为人民服务到不到位的问题呀！