病例分享：肺磨玻璃结节从影像判断病理，这几点屡试不爽！

病史信息：

发现右肺结节9月余，来本院复查后考虑微浸润性腺癌可能性较大，遂收住入院拟手术。

影像展示与分析：

平扫5毫米层厚：

只有一个层面可见，右下叶磨玻璃结节，伴有血管进入。

薄层1.25毫米层厚：

病灶出现，是磨玻璃结节，密度略不均。

中间的密度稍低。

中间像是空泡征。整体轮廓清。

瘤肺边界清楚。

边缘部位密度稍不均。

靶扫描重建图像：

病灶表面显得有些毛糙，整体轮廓较清，中间的密度稍低。

中间有小空泡征，表面不平显毛糙，内部密度欠均匀。

多个方向有微血管进入。

多方向微血管进入病灶，中间密度稍低，整体轮廓清楚，瘤肺边界较清。

病灶有浅分叶征，空泡征以及瘤肺边界清楚。

影像印象：

右下这个磨玻璃结节，是典型恶性范畴的。主要是到底有没有风险，是不是到了该手术的程度，可能的病理类型是什么？根据既往阅片的经验，这种密度的一般是原位癌的可能性较大，但它有多支微血管进入，所以考虑的时候要加一级，应该微浸润性腺癌可能性大。而微浸润性腺癌的话，位置靠肺外周、能单孔楔形切除的情况下，手术切除范围小、手术时间短、手术风险小、手术费用低、术后恢复快，是最为合适的干预时机与干预方式。因为如果是不典型增生或原位癌目前不算肺癌了，进行手术虽也不亏，但也会有许多人认为没到肺癌程度，似乎干预偏早了；如果已经是浸润性腺癌了，虽然磨玻璃成分为主的预后也非常好，但还是会有许多病人心中忐忑，特别是局部楔形切除的话，怕转移复发。所以微浸润性腺癌的楔形切除则刚刚好，是肺癌，也是早期，完整切除即治愈，也不会有心理负担或担忧。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶部分切除术”，术中快速切片报原位癌，未清扫淋巴结。

原位癌，长径0.7厘米。

术后常规病理出来却仍是微浸润性腺癌！

感悟：

回顾既往临床上碰到的病例，已经有非常多的病例符合下面这几条从影像判断病理类型的定律：

1、肺纯磨玻璃结节加血管进入（血管征），在从密度来判定不典型增生或原位癌基础上加一级。按密度考虑不典型增生的，加血管征该考虑原位癌；按密度考虑原位癌的，加血管征该考虑微浸润性腺癌；如果按密度考虑已经是微浸润性腺癌可能性大的，加血管进入并异常增粗则要考虑浸润性腺癌贴壁为主型。

2、随访过，持续存在的纯磨玻璃结节，加上轮廓与瘤肺边界清楚的病灶，都是恶性范畴的（包括不典型增生和原位癌）。从来没有碰到良性的。

3、磨玻璃结节伴空泡征或空腔征的，都是恶性范畴的（包括不典型增生和原位癌）。从来没有碰到良性的。但此征象在实性结节中不适用。而且有没有空泡或空腔征不与恶性程度挂钩，恶性程度主要与随访发展的速度和病灶密度情况相关。