单发纯磨玻璃结节为表现的肺转移癌一例

随着健康体检意识的增强和低剂量螺旋CT应用的增多，磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）的检出率逐年增高[1]，尤其是纯GGO极少表现为转移瘤。肺是乳腺癌常见的转移部位，可表现为单发或多发结节、淋巴管炎或弥漫性间质增厚[2]。然而，GGO是一种罕见的肺转移形态，可能被误诊为早期肺腺癌、间质性肺炎或病毒感染等，如果我们不能区分原发或转移性病变，就无法制定准确的治疗策略。GGO是一种非特异性的影像学表现，见于许多涉及不同临床疾病的病理过程。GGO在影像上可表现为肺泡腔变实改变，也可表现为肺间质改变、肺泡壁内细胞数量增加、液体增多等。除了早期肺腺癌或不典型腺瘤样增生外，GGO可能是肺部病毒感染（如COVID-19）、肺水肿伴间质积液、斑片状肺实质水肿或间质性疾病的表现[3]，但很少表现为转移癌。实体恶性肿瘤的肺转移类型通常为多发结节或肿块、淋巴管炎或弥漫性间质增厚[2]，而表现为单发GGO较为少见。本文报道1例乳腺癌肺转移表现为单发GGO患者。

临床资料 　患者，女，32岁，2018年10月发现右侧乳腺包块，乳腺CT示右侧乳房外上象限见 21 mm×20 mm肿块，周围呈不规则状、毛刺样改变（图1a），行B超引导下肿瘤及腋窝淋巴结穿刺，穿刺病理示乳腺浸润性导管癌（图2a～b），免疫组化结果（图2c～d）：雌激素受体（ER，>80%强+），孕激素受体（PR，20%弱-中等+），人表皮生长因子受体2（CerbB2，2+），拓扑异构酶Ⅱ（Top-2，2+），细胞角蛋白5（CK5，–），E-钙粘蛋白（E-Cadherin，+），Ki-67（>20%），P120（胞膜+），P63（–），雌激素调节蛋白（pS2，–）；Fish检测HER-2为阴性。腋窝淋巴结可见腺癌细胞转移。全身检查（头、胸、腹CT，骨扫描）未见远处转移，给予2个周期多西他赛+表柔比星+环磷酰胺新辅助化疗1个月后，行保留乳头乳晕右侧乳腺腺体切除术+腋窝淋巴结采样+乳腺假体植入术。术后继续给予多西他赛+表柔比星+环磷酰胺方案术后辅助化疗4个周期，2019年7月采用亮丙瑞林+阿那曲唑内分泌治疗并每3个月复查。2021年7月胸部CT未见肺部异常病灶（图1b），而5个月后胸部CT发现右肺下叶后基底段纯GGO，大小20 mm×22 mm×20 mm（图1c），纵隔淋巴结未见明显增大，术前考虑早期肺腺癌可能性大，头颅磁共振成像、腹部CT及全身骨显像未见转移，B超检查腋窝及颈部未见增大淋巴结。2022年1月行胸腔镜肺段切除术，术中病理检查回报乳腺癌肺转移，遂行纵隔淋巴结采样术。术后病理为肺浸润性导管癌侵犯，切缘未见癌残留，脉管腔内见瘤栓（图3a～b），免疫组化染色（图3c～d）：细胞角蛋白7（CK7，–），细胞角蛋白20（CK20，–），绒毛蛋白（Villin，–），转录因子GATA3（+），乳腺珠蛋白（Mammaglobin，–），甲状腺转录因子-1（TTF-1，–），P40（–），突触素（Syn，–），Ki-67（30%+），2、4、7、8、9、10、12组淋巴结见癌转移；患者术后1个月给予白蛋白紫杉醇300 mg+卡培他滨1.5 g维持化疗中，2022年7月复查胸部CT（图1d），RECIST评分为病情稳定。

图1 乳腺 CT

a：乳腺外上象限可见大小约 21 mm×20 mm 低密度肿块影（红色箭头）；b：乳腺癌术后 25 个月复查胸部 CT 未见异常；c：乳腺癌术后31个月的胸部 CT 可见右肺下叶纯磨玻璃结节影（白色箭头）；d：胸腔镜肺段切除术后复查

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图2 术前穿刺病理和免疫组化结果

a：癌细胞充满乳腺导管（红色箭头，HE 染色，×100）；b：核大深染癌细胞的聚集（红色箭头，HE 染色，×200）；c：雌激素受体免疫组化结果；d：细胞角蛋白免疫组化结果；HE：苏木素-伊红

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图3 术中病理检查和免疫组化结果

a：癌细胞贴壁样生长于肺泡空间，肺泡腔内可见癌巢（HE 染色，×200）；b：可见异型细胞、核分裂象（HE 染色，×400）；c：转录因子GATA3免疫组化结果；d：细胞角蛋白7免疫组化结果；HE：苏木素-伊红

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讨论 　截至目前，我们在中国知网、万方、维普数据库尚未检索到肺部转移瘤在CT上表现为单发纯GGO的中文文献报道。2001年有学者[4]报道1例胰腺癌肺转移CT表现为磨玻璃形态；日本Okita等[5]报道1例鼻腔内黑色素瘤肺部转移性GGO，黑色素瘤细胞沿增厚的肺泡壁呈鳞状增生，类似细支气管肺泡癌。这2项报道中，肺部病变均为多发GGO而非单发，伴有实性成分而非纯GGO。韩国学者[6]2013年报道1例乳腺癌新辅助化疗期间胸部CT显示双肺胸膜下斑片状磨玻璃样渗出影，伴有发烧症状，胸腔镜肺活检表明为乳腺癌肺转移，与本篇报道的纯GGO影像学表现不同。2020年日本学者[7]报道1例乳腺恶性叶状肿瘤术后31个月发现肺部典型GGO，随访后结节增大，手术切除后病理为乳腺恶性叶状肿瘤肺转移，其形态与本篇报道较为相似。

在肺腺癌中，GGO是非侵袭性或惰性病变，具有良好的预后[8]。初次发现的GGO根据不同的大小、实性成分占比，其随访时间不同，必要时，应开展包括放射肿瘤学、外科和介入的多学科评估[9-11]，且GGO患者术前不推荐头颅磁共振成像[12]、腹部CT[13]以及骨扫描检查[14]。与此相反的是，肺转移瘤患者需要尽快治疗，在多种实体恶性肿瘤中，无论有没有纵隔淋巴结转移，手术切除可增加单发的肺转移瘤患者的生存获益[15-18]。并且，对于既往有恶性肿瘤病史的GGO患者，如果不能确定为肺原发病变的情况下，头颅增强磁共振成像、骨扫描或者 PET/CT是有必要的。在本例中，乳腺癌术后随诊检查中发现单发纯GGO，术前考虑为非典型腺瘤样增生或原位腺癌，行胸腔镜下联合肺段切除+纵隔淋巴结采样，术中病理检查提示为乳腺癌肺转移，幸运的是该患者术前进行了全身检查，未发现其他病灶，但意外的是，肺门淋巴结和纵隔淋巴结阳性，这在术前CT检查中未能发现。

原发性GGO与转移性结节的手术原则不同[19]。原发性GGO的主要手术方式是肺段切除术或联合肺段切除术+纵隔淋巴结采样，此术式可以保留更多的肺功能，其总生存率与肺叶切除术的生存率差异无统计学意义[20]。而对于肺单发转移瘤而言，手术的基本原则是尽可能完整切除转移灶、尽量多地保留肺组织，以提高患者生存率以及改善生存质量。对于外周转移灶，楔形切除是足够的，对于深部的转移灶无法行楔形切除术的可行解剖性切除，肺段切除是选择之一[17, 21]。但纵隔淋巴结采样或清扫是否可提高总生存率存在争议，尚无定论[21]。

随着抗肿瘤药物的研发和治疗手段的多样化，肿瘤患者的生存时间不断延长，在肿瘤的治疗过程中出现肺转移瘤的机会必将增多，在GGO检出率增高的背景下，以GGO为表现形式的转移癌值得警惕。在有恶性肿瘤病史的患者中，发现单发纯GGO应考虑转移瘤的可能性，应缩短随访时间。如果随访中结节进行性增大，应鼓励患者完善全身检查后尽早手术，根据术中冰冻病理检查结果决定淋巴结切除方式。

本文报道一个非常罕见的肺转移性肿瘤的CT表现，即纯GGO。存在恶性肿瘤病史的患者治疗后出现GGO，应考虑肺转移性瘤的可能性，应缩短随访时间。对于单发、手术可切除远处转移瘤应尽早手术切除，术前全身检查以排除其他器官转移，根据术中冰冻病理检查结果决定淋巴结切除方式。在肿瘤治疗中，多学科团队对罕见病例制定合理的治疗策略具有一定的帮助。

原始出处：

敬涛, 宋铁牛, 魏小平, 冯海明, 张少博, 王成, 蒋鹏, 李斌. 单发纯磨玻璃结节为表现的肺转移癌一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(3): 485-488. doi: 10.7507/1007-4848.202207003