非心脏手术围术期，如何进行心血管评估和管理？美国指南

近期，美国心脏病学会/美国心脏协会等学术组织联合发布了非心脏手术围术期心血管评估和管理指南。

指南指出，接受非心脏手术的成年人普遍存在心血管病及其危险因素，围术期心血管并发症是发病和死亡的重要原因。

年龄≥45岁的手术住院患者中有45%存在多种心血管危险因素，且随着时间的推移，患病率呈上升趋势。近25%的外科住院患者被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病。

在一项针对≥45岁接受手术成年患者的大型回顾性分析中，每33例患者中就有1例发生围术期死亡、心肌梗死或缺血性脑卒中。因此，术前进行心血管风险评估和管理就尤为重要。

术前心血管风险评估

术前常用的心血管风险评估工具包括修正的心脏危险指数（RCRI）评分、美国外科医师学会国家手术质量改进计划（NSQIP）围术期心脏骤停风险预测模型、通用的美国外科医师学会NSQIP手术风险模型等。

对于高危非心脏手术的患者，功能能力评估有利于围术期不良心血管事件的风险分层，如Duke活动状态指数（DASI）。

≥65岁和<64岁且体弱的患者接受高危非心脏手术，应进行术前虚弱评估。

对于有心血管病，或年龄≥65岁，或年龄≥45岁且有心血管疾病症状的患者接受高危非心脏手术，术前应检测B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白（cTn）水平。

术前心血管诊断检查

对于已有冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病、结构性心脏疾病或有心血管疾病症状的高危非心脏手术患者，术前应行静息12导联心电图检查。术前心电图显示新发异常表现的患者需进一步评估。

无症状且无已知心血管疾病的患者如接受高危非心脏手术，术前也要行静息12导联心电图检查。对于接受低危非心脏手术的无症状患者，则不建议术前常规行静息12导联心电图检查。

对于新发呼吸困难、体检发现心力衰竭（心衰）或疑似新发心室功能障碍或恶化、心衰恶化的患者，建议术前评估左室功能。

对于无症状且临床状况稳定的患者，不建议非心脏手术前常规评估左室功能。

功能能力差且围术期心血管事件风险较高的患者如接受高危非心脏手术，可考虑进行负荷试验评估是否有心肌缺血。

对于围术期心血管事件风险低、功能能力好且症状稳定、或拟行低风险非心脏手术的患者，则不建议术前常规行负荷试验。

功能能力差、围术期心血管事件风险升高的患者接受高风险非心脏手术，可考虑行冠脉CT血管造影。对于围术期心血管事件风险低、功能能力好且症状稳定、或接受低风险手术的患者，不建议常规行冠脉CT血管造影。

对于接受非心脏手术的患者，不推荐常规术前行冠脉造影。

围术期心脏评估流程

指南制定了非心脏手术围术期心脏评估流程（图1），包含风险分层和管理建议。这些建议有不同等级证据支持，但临床效果尚未得到前瞻性研究验证，因此不应取代临床判断和个体化管理。

心血管危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、65岁以上女性、55岁以上男性、肥胖、早发冠心病家族史。修正的心脏危险指数（RCRI ）>1分或任何围术期风险评估模型预测主要不良心血管事件风险>1%为高危患者。

图1 非心脏手术围术期心脏评估流程

心血管合并症及围术期管理

择期非心脏手术患者如合并急性冠脉综合征，建议行冠脉血运重建术以及推迟非心脏手术。

对于行择期非心脏手术的慢性冠心病且左主干狭窄≥50%患者，冠脉血运重建和延迟非心脏手术是减少术中心血管事件的合理选择。拟行非心脏手术的非左主干病变患者，不建议术前常规行冠脉血运重建术。

对于大多数拟行非心脏手术的高血压患者，围术期维持降压治疗是合理的。

对于拟行高危非心脏手术的患者，如果有冠心病、慢性心衰、脑血管疾病、血清肌酐>2.0 mg/dl或术前胰岛素治疗以及近期高血压控制不良（术前收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg），可考虑推迟手术。

对于接受非心脏手术的患者，建议维持术中平均动脉压（MAP）≥60~65 mmHg或收缩压≥90 mmHg，以降低心肌损伤风险，并建议在术后治疗低血压（即MAP <60~65 mmHg或收缩压<90 mmHg）。对于高血压患者，术后应尽快重新启动降压药物治疗。

对于拟行非心脏手术的心衰患者，术前3~4天应停用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以减少围术期代谢性酸中毒风险。

如果合并代偿性心衰，除非有禁忌证，围术期应继续使用指南推荐的药物治疗（不包括SGLT2i），以降低心衰恶化风险。

肥厚型心肌病患者如接受非心脏手术，应避免加重或引起流出道梗阻的因素，如正性肌力药物、心动过速等，以降低血液动力学不稳定的风险。

接受稳定剂量靶向药物治疗的肺动脉高压的患者如接受非心脏手术，建议继续使用靶向药物治疗。

严重主动脉瓣狭窄患者应评估是否需要主动脉瓣介入治疗。对于严重二尖瓣狭窄患者，也应在术前评估是否需要二尖瓣干预。对于疑似中度或重度瓣膜反流的患者，建议在非心脏手术前进行超声心动图检查。对于有瓣膜干预指征的瓣膜性心脏病患者，在高危非心脏手术前应考虑进行瓣膜干预。

对于非心脏手术时出现房颤的患者，应治疗引起房颤和快速心室率的因素如败血症、贫血、疼痛。对于确诊的新发房颤患者，术后启动抗凝治疗可能有益，且术后应密切随访，以治疗可逆性心律失常，并评估是否需要控制心律和长期抗凝。

对于有脑卒中或短暂性脑缺血性发作史的患者，在最近一次脑血管事件后应延迟非心脏手术至少3个月，以减少脑卒中复发、主要不良心血管事件（MACE）的发生。

围术期的药物治疗

对于正在接受他汀治疗的患者，建议维持他汀治疗以降低MACE风险。

接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗的高血压患者拟行高危非心脏手术，术前24小时停药可能有利于减少术中低血压。对于因射血分数降低的心衰（HFrEF）而接受RAAS抑制剂治疗的患者，围术期不应停药。

对于接受择期非心脏手术的冠心病患者，围术期抗血小板治疗和手术时机的管理应由多学科团队共同决定，以权衡出血、血栓形成风险和延迟手术的后果（图2）。

对于近期行冠脉球囊成形术的患者，择期非心脏手术应延迟至少14天。对于置入药物洗脱支架的患者，如非心脏手术需停用≥1种抗血小板药物，手术应延迟≥12个月，以减少围术期MACE发生。

对于近期（≤30天）置入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，不建议行非心脏手术。

对于因择期非心脏手术需要中断口服抗凝药治疗的患者，围术期用肝素桥接治疗只能用于血栓并发症风险高的患者，大多数情况下不推荐使用。

图2 冠脉介入治疗后择期或紧急非心脏手术时机及抗栓治疗策略

非心脏手术后心肌损伤不应被忽视

非心脏手术后心肌损伤是不应被忽视的疾病过程。对于有已知心血管疾病、心血管疾病症状或年龄≥65岁且有心血管危险因素的患者，应在高危非心脏手术后24小时和48小时检测cTn以筛查心肌损伤。

接受低风险非心脏手术的患者，如无心肌缺血或心肌梗死的体征或症状，不需要术后常规检测cTn水平。

根据定义、患者危险因素和手术类型的不同，围术期心肌梗死的发生率为0.9%~15%。非心脏手术后发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者应接受指南推荐的药物治疗，可考虑冠脉造影；发生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的患者应按自发性心肌梗死接受药物治疗，但要考虑术后出血风险和血液动力学状况。

来源：2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Sep 24.