病例分享：羟氯喹有效减少系统性红斑狼疮复发一例

李伟念  教授

广州市第一人民医院    

风湿免疫科   副主任医师

主攻方向：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及其他常见自身免疫性疾病、骨关节疾病诊治。

学术任职：广州市医师协会风湿免疫科医师分会委员、中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会委员、广东省健康管理学会风湿免疫学与康复专业委员会委员

患者病程简述

基本情况：38岁女性患者，于2022年7月15日入院治疗。

主诉：反复关节痛、下肢水肿、排尿泡沫增多1年余。

现病史：患者于1年前无明显诱因感觉全身多关节疼痛，随后出现颈部肿块、双下肢水肿、排尿泡沫增多，于2021年7月27日入住我院耳鼻喉头颈外科，行颈部淋巴结活检示：淋巴结结构大致正常，呈反应性增生改变；免疫组化结果示：CK(-)，CD20(滤泡内B细胞+)，CD3(滤泡间区T细胞+)，CD21(滤泡树突网完整)，Bcl-2(生发中心-)，Ki-67(生发中心阳性率＞90%)，予抗炎治疗后淋巴结缩小。患者出院后仍多关节疼痛、双下肢水肿、排泡沫尿，伴头晕，有视物旋转，伴有四肢乏力，伴胸闷、胸痛，呈钝痛，伴活动后气促，偶有咳嗽，无咳痰。患者于2022年1月14日自觉头晕、乏力、胸痛症状加重，遂至我院急诊就诊，之后收入血液科，行骨髓穿刺排除急性白血病相关疾病，查抗核抗体阳性，补体下降，尿蛋白升高，考虑“免疫性全血细胞减少”，予泼尼松50mg qd抗炎，辅以护胃、补钙等治疗后症状缓解。患者曾于2022-1-26、2022-3-23、2022-4-23、2022-5-31于我科住院治疗。现患者进一步治疗再次入院。

既往史：1年前曾在我院行甲状腺次全切除术，术后病理提示“结节性甲状腺肿”。 否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

家族史：无家族史。

体格检查：咽红，扁桃体II度肿大，未见脓点、白膜覆盖；毛发分布正常，全身皮肤无皮疹、皮下出血，无颜面红斑，无口腔溃疡，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常，四肢关节无压痛、肿胀、畸形，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规白细胞3.76*10^9/L，血红蛋白101g/L，血小板61*10^9/L，补体C3 0.22g/L，C4 0.03g/L，ANA 4.2，dsDNA2+。

辅助检查：

l B超：提示双肾弥漫性损害。

临床诊断：1、系统性红斑狼疮(SLE），累及器官或系统：

  （1）狼疮性肾炎（LN）；

  （2）狼疮性血液系统损害；

  （3）狼疮性浆膜炎。

 2、甲状腺功能减退症。

患者治疗史

l 原治疗方案：泼尼松、环磷酰胺。

l 当前治疗方案：泼尼松10mg qd、环磷酰胺静脉注射1g每月、硫酸羟氯喹0.2g qd、泰它西普80mg每周一次皮下注射。

l 随访与转归：患者用药治疗后症状改善，各项指标明显改善，SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分下降。

病例总结

系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，病因复杂，其主要临床特点为全身多系统和脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体等，若不及时治疗，可能会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。

该患者曾因SLE病情反复频繁入院治疗，易复发是SLE重要的临床特征，可导致器官损害加剧和疾病预后不良。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》¹指出SLE治疗应控制疾病活动，预防和减少病情复发和药物不良反应，降低累及器官损害和病死率，提高生活质量。指南推荐对无禁忌的SLE患者，建议长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）¹。临床研究发现服用羟氯喹持续治疗显著减少SLE复发，给药24周，与安慰剂对比，复发率分别为36% vs 73%²（见图1）。此外，羟氯喹是中国LN患者生存的独立保护因素，羟氯喹治疗患者死亡风险下降80.3%，具有显著的生存获益，可考虑将羟氯喹作为SLE尤其是LN患者的必选用药³（见图2）。

临床复发定义为出现SLE的特征症状或程度加重。

随机双盲安慰剂对照研究，纳入经羟氯喹（100-400mg）治疗至少6个月后病情稳定的SLE患者47例。研究组和对照组分别使用硫酸羟氯喹或安慰剂治疗24周，治疗期间羟氯喹的平均剂量为271mg。

图1 羟氯喹持续治疗显著减少SLE复发

对2003年至2010年经活检证实存在狼疮肾炎的491例SLE患者队列进行回顾性分析，计算自狼疮肾炎发病至2010年12月（或死亡/失访）期间的死亡率，并确定影响患者死亡的因素。

图2羟氯喹是中国LN患者生存的独立保护因素

本例SLE患者最初只采用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，但疗效欠佳，患者需多次入院治疗，后调整治疗方案，采用羟氯喹联合糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂的方案治疗后，患者相关症状改善，各项指标明显改善，SLEDAI评分下降，生活质量得到改善，证实了羟氯喹为SLE患者提供了更加有效安全的治疗选择。随着羟氯喹的临床应用不断拓宽，其与生物制剂联合应用的价值和系统安全性也获得了肯定，相信羟氯喹联合生物制剂的应用可以进一步帮助我们解决困扰临床的问题。

参考文献

1. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志.2020;(3):172-185. 

2. Canadian Hydroxychloroquine Study Group. N Engl J Med. 1991 Jan 17;324(3):150-4.

3. Zheng ZH, et al. Lupus. 2012 Sep;21(10):1049-56.