诊疗指南：缺血性卒中急性期治疗方法及并发症防治
2022-09-09 神经病学医学网 神经病学医学网
缺血性卒中后焦虑、抑郁、认知功能下降严重影响患者预后，应尽早评估，积极干预。
基础治疗
1. 维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度>94%。
2. 心脏监测和心脏疾病处理：缺血性卒中后24 h之内应该常规监测心电图，尽早发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏疾病，避免使用加重心脏负荷的药物。
3. 维护好脑血循环功能：重点是管理好血压。
（1）缺血性卒中后24 h内血压升高的患者需谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐、尿潴留及颅内压增高等情况。如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，参考患者既往血压和治疗情况，可慎用降血压药物，并严密观察血压变化，注意避免血压过低或血容量不足。
（2）准备溶栓及桥接血管内机械取栓的患者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
（3）缺血性卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证者，可于起病数天后恢复使用发病前的降血压药物或开始启动降血压治疗。
（4）缺血性卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容、升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏疾病。
4. 血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，应及时将血糖恢复至正常范围。
5. 体温控制：任何原因引起的体温增高，都应寻找和处理发热原因，并积极对症处理；体温>38 ℃的患者应该给予退热措施。
6. 颅内压监测，避免颅内压过高导致脑疝死亡。床头可以抬高15°~30°，必要时用甘露醇治疗。
7. 维护水电解质平衡，加强营养支持。
8. 积极防治各种并发症，并处理好伴发疾病。
专科特异性治疗
1. 血管再通或血运重建治疗
（1）静脉溶栓
静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0~4.5 h，尿激酶治疗的时间窗为6 h。
（2）血管内介入治疗
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动脉溶栓：动脉溶栓的时间窗为6 h，药物可以选用rt-PA或尿激酶。
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机械取栓：机械取栓的时间窗为6~24 h。
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血管成形术：包括球囊扩张和支架置入术。
2. 其他抗栓治疗
（1）抗血小板
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对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的缺血性卒中患者，可首选单药阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期服用。
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对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分］，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。
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当上述抗血小板药物不耐受时可以考虑使用吲哚布芬（100 mg/次、2次/d）或西洛他唑（100 mg/次、2次/d）等。
（2）抗凝
适应证：对于反复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓形成患者可以适时启动抗凝治疗，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。
禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压>180/100 mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、临床不能除外脑出血者。
（3）降纤治疗
对不适合溶栓且经过严格筛选的缺血性卒中患者，特别是高纤维蛋白原血症者，可选用降纤治疗。降纤药物包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。
3. 他汀降脂
缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率。
4. 其他改善脑血循环药物
按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期有大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。上述药物应根据个体化原则应用。
5. 神经保护
缺血性卒中神经保护药物的疗效与安全性尚需更多高质量临床试验进一步证实。目前在临床上有随机对照研究结果显示有临床获益的药物有依达拉奉。有关胞二磷胆碱的试验未显示差异有统计学意义或临床获益有限，吡拉西坦的临床试验结果尚无最后结论。
6. 其他疗法
（1）扩容：对于低血压或脑血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症。
（2）扩张血管：对于因为血管痉挛导致的缺血性卒中可以考虑使用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。
（3）高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。
并发症防治
1. 脑水肿颅内压增高
脑水肿一般在发病后3~5 d达到高峰，需要控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。
（1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热等；急性期应限制液体入量，5%的葡萄糖液体可能加重脑水肿，应慎用。
（2）抬高患者头位，通常抬高床头15°~30°。
（3）可使用甘露醇静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。
（4）对恶性缺血性卒中（大动脉闭塞导致的大面积缺血性卒中）经积极药物治疗后病情仍恶化的患者，可请神经外科会诊，选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术。
2. 脑梗死后出血（出血转化）
（1）症状性出血转化
停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。
（2）缺血性卒中出血转化后开始抗栓治疗（抗凝和抗血小板）的时间：
对需要抗栓治疗的患者，可于缺血性卒中出血转化病情稳定后数天至数周后开始抗栓治疗，关键是权衡利弊，经神经科专科医生严格评估后确认。对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在严密观察病情变化的基础上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林等抗凝药物。
3. 缺血性卒中后痫性发作
是否预防性地应用抗癫痫药，尚有争论，一般不推荐预防性使用抗癫痫药。一旦出现痫性发作，可以给予丙戊酸钠或苯妥英钠、卡马西平等一线抗癫痫治疗。
4. 感染
缺血性卒中后常见的感染为肺炎、泌尿道感染，需要及时评估，有针对性地加强护理，防治相关感染。
5. 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞
（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢，尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。
（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌证者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌证者给予抗血小板治疗。
（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。
（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。
6. 压疮
尽量避免皮肤与黏膜的损伤。对活动受限的瘫痪患者定期翻身，防止皮肤受压；保持良好的皮肤、黏膜卫生，保持营养充分；易出现压疮者建议使用特定的器物保护易损部位，直到恢复行动功能。
7. 营养支持
评估吞咽功能，伴吞咽困难者应在发病7 d内接受肠内营养支持，吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，长期不能恢复者可行胃造口进食，尽量保证营养物质足质、足量、均衡。
8. 缺血性卒中后精神心理及认知功能障碍
缺血性卒中后焦虑、抑郁、认知功能下降严重影响患者预后，应尽早评估，积极干预。
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