急性前壁心梗造影后突发心包积液抢救无效死亡

心脏破裂

病例介绍

患者女性，66岁。

主诉：持续性胸痛5小时。

简要病史：5小时前活动时出现胸痛，胸骨后闷痛为著，向后背部放射，无恶心、呕吐，无后背部撕裂样疼痛，无咳嗽、咯血及呼吸困难，症状持续不缓解来院。

既往史：高血压病病史，血压最高200/-mmHg，平素口服“硝苯地平片”，血压控制不详；否认糖尿病、脑血管病、肺部疾病、消化性溃疡及出血性疾病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查

身高158cm，体重55kg。

血压161/105mmHg，体温36.0℃，脉搏97次/分，心率97次/分。

呼吸20次/分，心肺查体：心音弱。

辅助检查

首份心电图：

实验室检查：

血常规检查：无异常。

肝肾功能、电解质：无异常。

BNP 187.8pg/ml。

心肌标志物检测：异常。

CK（肌酸激酶）503U/L。

CKMB（肌酸激酶同工酶）58U/L。

cTnI（肌钙蛋白）4.44ng/ml。

心脏彩超：（-）。

诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性广泛前壁高侧壁心肌梗死

        心功能Ⅰ级（Killip分级）

2. 高血压病3级 很高危

再灌注治疗

发病约3小时就诊于急诊；

给予阿司匹林肠溶片300mg＋硫酸氢氯吡格雷片300mg嚼服、肝素钠注射液4000单位静注；

重组人尿激酶原静脉溶栓治疗；

随后维持肝素泵点。

溶栓后复查心电图（症状减轻，ST回落）

溶栓后2小时行冠状动脉造影评估

LM（-）；

LAD弥漫病变最重处约95%狭窄，TIMI血流3级；

LCX中远段约90%狭窄，TIMI血流3级。

RCA弥漫病变，近段约80%狭窄，PLA中段约85%狭窄，PDA近端约85%狭窄，TIMI血流3级。

拟行LAD PCI治疗。

病情突变

突发意识不清，HR 60次/分，BP 40/30mmHg，紧急给予多巴胺等升压无效，心率很快下降，表现为“猝死”，予以肾上腺素、多巴胺等抢救，呼叫床旁彩超及气管插管。

透视提示心包积液，同时彩超提示大量心包积液，心包穿刺引流，可见红色不凝血液引出。

置入临起搏器。

彩超提示心包积液。

分析讨论

心包积血原因？死亡原因？

进一步处理方案？

心脏破了……

小结

1. 病情分析：本例患者三支病变，且无侧支循环，前壁导联墓碑样改变，短时间大面积透壁梗死，极易发生游离壁破裂、乳头肌断裂等机械并发症，一旦发生预后极差，发病特点、心脏透视、彩超及引流血液得以证实心脏破裂。

2. 理论依据：心室游离壁破裂是急性心梗并发心脏破裂最常见类型（约占90%），最常发生于左心室尤其前壁或侧壁近心尖处，这些部位是LAD终末分布区供血较差，处于供血终末端，加上心尖肌肉较为薄弱，若有大面积坏死，侧支循环差，则易发生破裂。因存活心肌收缩时产生的剪切应力，破裂部位多在心肌梗死与正常心肌交界处。

3. 治疗和预后分析：多数于数分钟内死亡，来不及救治。

4. 立即采取措施：心包穿刺引流-补充血容量以争取时间-纠酸及血管活性药-外科急诊手术是挽救生命的主要治疗措施，但往往因病情迅猛而立即死亡。

5. 即使早期能做出诊断，往往体外循环不能立即开始、修补的心肌裂口因心脏复跳再次裂开。