不晚于新生儿出生后24小时检测胆红素更有利于早期光疗的实施

新生儿黄疸或者说新生儿高胆红素血症，在临床上十分常见。其危险因素很多，ABO血型不合导致的溶血病就是其中一种。在新生儿出生后的住院期间，及时发现需要治疗的高胆红素血症是临床工作的重要一环。美国儿科学会2022年《高胆红素血症临床实践指南》建议的出生院内监测包括：①出生后至少每12 h目测评估黄疸一次，直至出院；②出生24 h内出现黄疸的新生儿应尽快测量血清胆红素（TSB）或经皮胆红素（TcB）；③出生24~48 h或出院前（如果发生更早）测量TcB或TSB。

及早进行光疗能降低可能进一步升高的TSB，减少治疗升级和换血的需求。Journal of Pediatrics杂志最近发表了美国匹兹堡大学医学院、全美儿童医院学者的单中心回顾性分析结果，显示新生儿出生后不晚于24 h常规筛查胆红素更有利于发现需要早期接受光疗的患儿。

方法概述

研究者回顾分析了6098名新生儿（胎龄≥35周）的出生记录，所有新生儿的母亲均为O型血、抗体阴性。其中不包括出生前即怀疑存在溶血的新生儿。

该院的新生儿出生后院内评估流程为早期黄疸监测结合24 h常规胆红素筛查，具体如下：

(1)护理人员在新生儿出生后1 h内进行目测黄疸评估，出生24 h内每4 h评估一次，出生24 h后每8 h评估一次，并检查生命体征直至出院；

(2) 出生24 h内发现黄疸的新生儿尽快获得TSB结果；

(3) 出生24 h时普遍筛查胆红素（TcB或TSB）；

(4) 出生24 h时的TcB如果达到或超过换血阈值，或≥8.0 mg/dL，需检查TSB核实；

(5) 根据AAP指南建议的阈值（小时特异性TSB水平）启动光疗（2004年版）；

(6) 对母亲为O型血且符合光疗标准的新生儿进行血型和DAT检测。（对于O型血、抗体阴性母亲所生的婴儿，其他有些地方要求检测脐带血型和DAT，并对DAT试验阳性的婴儿早期检测胆红素，如在出生后6 h。）

结果

6千余名新生儿中，有233名（3.8%）在出生后住院期间接受了光疗。61例（1.0%）在出生后≤24 h接受了光疗，其中59名有血型和DAT检测结果，构成研究队列。

这59名新生儿中，10名（17%）是由于早期发现黄疸，随后检测TSB（中位数13 h），结果达到光疗阈值而治疗，TSB中位数为11.2 mg/dL。另外49名（83%）由于胆红素筛查发现胆红素升高而确定。

48名（81%）为ABO血型不合且DAT阳性，其余11人为DAT阴性，其中一人患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。

在出生24 h（含）内接受光疗的新生儿中，有17名的TSB水平接近或达到了换血阈值，其中14例完全是通过24 h胆红素筛查才发现的，另外3例因出生后18 h内出现早期黄疸而发现。

还有6名新生儿TSB水平超过了换血阈值，其中4例通过24 h的胆红素筛查发现。通过加强光疗后，有2例患儿的TSB未见下降，遂接受了换血治疗。

按照2022年版AAP指南要求重新评估研究队列，上述59名新生儿中仍有43名符合24 h（含）内光疗的标准。

结论与思考

在O型血、抗体阴性母亲所生的新生儿中，有1%在出生≤24 h达到了光疗标准，目视黄疸评估仅能发现少数病例，多数是在24 h胆红素筛查时发现。甚至在TSB水平接近或超过换血阈值的新生儿中（TSB均＞12 mg/dL，其中1名达到了19.2 mg/dl)），目视黄疸评估也只能识别少部分患儿的早期黄疸。

这说明了两个问题：①≤24 h的TSB光疗阈值为8~12 ml/dl。TSB在这个水平的新生儿并非都会出现肉眼可见的黄疸；②在现实环境中，黄疸评估不太可能系统化，因而黄疸可能会被忽视。

黄疸的识别取决于检查者的经验和技巧，以及寻找临床黄疸的积极性。例如是否通过拇指轻压皮肤使其变白、使用压舌板使黏膜变白以及检查结膜等。但即便采用了一些方法，而且观察者经验丰富，对于临床黄疸及其程度的判定仍会有分歧。因为黄疸与胆红素水平间的关系有着显著的个体差异。

总之，对于在出生后24 h内的持续高胆红素血症监测，目测黄疸的评估价值有限。作者建议对新生儿出生后进行常规院内胆红素筛查，时间不宜晚于24 h。

参考文献：

Muniz, Gysella B. et al. Utility of Jaundice Surveillance and Bilirubin Screening in Identifying Neonates Who Qualify for Phototherapy ≤24 Hours after Birth.The Journal of Pediatrics, Volume 276, 114362