名医观点荟萃｜聚焦前沿研究，解析结直肠癌精准诊疗策略难点与未来

近年来，我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均呈现上升趋势，严重影响和威胁我国居民的身体健康。根据2020中国癌症统计报告数据，我国结直肠癌新发病例55.5万，死亡病例28.6万，发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第二和第五位 。

为进一步提高我国CRC整体诊疗水平，优化CRC诊疗模式，改善患者的生存和预后，由中国抗癌协会大肠癌专业委员会主办，中国医学科学院肿瘤医院承办，郑州大学第一附属医院、河南省肿瘤医院、河南省人民医院协办的2023中国整合肿瘤学大会大肠癌分会场暨中国抗癌协会第十八届全国大肠癌学术大会于近日成功举办。

在会上，众多专家就CRC精准治疗、mCRC患者围手术期治疗、LARC术前新辅助免疫治疗等议题展开了深入讨论与精彩分享。

结直肠癌基因变异图谱与临床精准治疗

胡军红教授：肠癌精准治疗的前提是精准诊断，而精准的诊断需要从基因检测和分子分型着手。近年来，关于KRAS、BRAF，以及POLE/POLD突变的研究成果层出不穷，为未来开发更有效的靶向治疗策略指明了方向。免疫治疗虽是目前备受瞩目的治疗方式之一，但只有5%~10%的患者真正适合免疫治疗。因此，如何从不适合免疫治疗的患者中筛选出可能对免疫治疗有效的患者，也是未来研究的一个重要方向。

鞠海星教授：近十年来，关于分子分型的研究发生了很多变化。过去，分子分型研究主要集中在基因突变与预后差的关系上，而现在随着临床研究进展不断深入，分子分型更多地考虑如何从治疗的角度出发，通过分型来改善患者的预后。虽然研究过程道阻且长，但只要坚持不懈地解决问题，最终一定能够撼动肠癌这座“大山”。

李丹教授：CRC初诊时，进行RAS、BRAF、MS状态等检测是必要的。从治疗层面而言，免疫治疗仍是当前的热点。近年来，关于KRAS G12C、BRAF V600E等的诸多研究，为部分难以成药的靶点的治疗带来了新的希望。特别是BRAF v600e突变，已经从二线走到一线，未来可期，是目前相对G12C更可及的靶点。在微卫星稳定型（MSS）的人群中，如何将冷肿瘤转为热肿瘤，将是未来探索的热点，希望未来有更多的研究验证免疫治疗在MSS型肠癌患者中的治疗效果。

mCRC患者围手术期治疗策略与思考

鲁守堂教授：对于局部晚期结直肠癌合并远处转移的患者而言，是否可切，每个医疗团队的判断仍然是值得探讨的。不管新辅助治疗还是转化治疗，其最终目的还是将患者的肿瘤得到根治性切除，达到一个无瘤的状态，从而提高患者的生存率与生存质量。

张志永教授：医生的技术储备、对放化疗、免疫治疗和分子分型的运用，都是转化治疗成功的关键因素。目前，转化治疗领域各种指南规范已非常全面。但是，在免疫治疗方面，特别是转化的免疫治疗方面，仍然存在一些混乱和不确定性，如免疫治疗停止时间等，仍需要我们进一步探讨并形成规范，以确保转化治疗的有效性和患者的安全。转化治疗的效果不仅受患者本身观念的影响，更重要的是取决于医生对转化治疗的理解。

庄业忠教授：基因检测和分子分型也是评估患者病情和预测治疗效果的重要手段。大多数结直肠癌患者都有必要检测。虽然基因检测花费较多，特别是mCRC患者而言，治疗前了解其基因状态是非常必要的。常规检测的项目有RAS、BRAF，还有检测MSI状态或者MMR情况，我们可以确定要不要加免疫药物，确定靶向治疗是用西妥昔还是贝伐，等等，非常重要。对于转移性结直肠癌（mCRC）患者，我们采用多学科团队（MDT）模式，可以更全面的评估患者的病理生理特点、基因突变情况、肿瘤分期等因素，从而制定最合适的，让患者得到最大获益的治疗方案。

2023 ESMO大会结直肠癌诊疗进展荟萃

李临海教授：直肠癌患者能否保住肛门，是影响患者术后生活质量极为重要的因素。全程新辅助治疗(TNT)的应用能最大限度地为患者创造保留肛门的机会。在临床实践中，本着“能不手术最好不手术，能做小手术不要做大手术”的原则，高位直肠癌可以保留肛门功能，而对于低位直肠癌，尽量考虑进行挖肛手术。

葛步军教授：对早期肿瘤而言，早期是否要做dMMR检测，指南要求和临床实践存在一定的差别。在临床实践中，由于医保限制和医疗资源分布不均，早期dMMR检测，分子分型等必要手段，往往容易被忽视，未来要加强这方面的重视。对于晚期肿瘤，“做加法，做减法”是目前研究的趋势，具有非常重要的临床意义。希望未来这些经验能被写入指南，为更广大的医生提供指导和参考，同时也能避免因临床实践不符合指南要求所引发的医疗纠纷。

赵力教授：在直肠癌的治疗中，保肛保功能是外科大夫关注的核心问题之一。直肠癌全程新辅助治疗（TNT），疗效和功能并重，不仅降低了肿瘤复发转移率，也增加了更多保留器官功能的机会。另外，在临床实践中，“生命不息，化疗不止”，往往是临床医生无法回避的一个难题。是否可以通过“做减法”，探索化疗的量化标准，以避免无限制的化疗，值得广大临床医生深入思考。

局部晚期直肠癌（LARC）新辅助免疫治疗协和模式探索及思考

王金榜教授：在局部晚期直肠癌新辅助治疗中，开展多学科讨论和进行分子分型是十分必要的。根据MSI/MMR状态的不同，治疗方案也会有所区别。对于MSI-H的患者，新辅助免疫治疗无疑是首选。而对于MSS患者来说，尽管近年来新型治疗模式如去放疗化等备受瞩目，但目前的治疗常规仍然以新辅助放化疗为主。为了改变这一现状，我们需要更多高质量的临床数据来提供更有效的证据支持，也期待更多关于造口和术后功能方面的研究成果出现，为临床医生提供更具体的治疗建议和参考。

王俊青教授：通过多模态影像评估和ctDNA检测等多维度的诊断方法，我们可以更全面地了解患者的肿瘤情况，从而进行精准的分层治疗。对于一些特殊的患者，需要在分层之后采用“加法”治疗，改变肿瘤的生物学行为，确保患者术后低复发率、低肿瘤进展的同时，保持良好的生活质量，这是当前追求的重要目标。作为一名肝胆外科医生，更要学习并逐步转型，以应对结肠癌肝转移等分类的需求，利用好工具箱中的各种“武器”，协助胃肠外科医生，延长患者的生命。