详解：桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）

又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是自身免疫甲状腺炎的经典类型。本病女性发病率是男性的3~4倍，高发年龄在30~50岁。是甲状腺炎中最常见的一种。

病因

HT甲状腺滤泡破坏的直接原因的甲状腺细胞凋亡。浸润的淋巴细胞有T细胞和B细胞，表达Fas-L。T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下刺激下释放细胞因子，由于参与的细胞因子都来源于Th1细胞，所以HT被认为是Th1细胞导致的免疫损伤。TPOAb和TgAb都具有固定补体和细胞毒作用，也参与甲状腺细胞的损伤。特别是TSH受体刺激阻断性抗体（TPOAb）占据TSH受体，促进了甲状腺功能低下。

病理

HT甲状腺坚硬、肿大。正常的滤泡结构广泛的被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小、萎缩，其内胶质稀疏。残余的滤泡上皮细胞增大，胞质嗜酸性染色，称为Askanazy细胞。这些细胞代表损伤性上皮细胞的一种特性。纤维化程度不等，间质内可见淋巴细胞浸润。发生甲减时，90%的甲状腺滤泡被破坏。

临床表现

甲状腺肿大，呈弥漫性，表面光滑，质地较硬，无痛，与周围组织不粘连，不累及喉返神经。大部分患者无明显自觉症状，或伴有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低而表现出一系列症状，腺体显著增大时可出现压迫症状。

实验室检查

甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著增高，是具有意义的诊断指标。发生甲状腺功能损害时，可出现亚临床甲减（血清TSH增高，TT4、FT4正常）和临床甲减（血清TSH增高，血清TT4、FT4减低）。131I摂取率减低，甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”。

因桥本病发病率越来越高，临床相对缺乏警觉导致20%患者遗留永久性甲减。通过以下的病例让我们从影像的角度认识一下该病：

病例一

基本病史：女性患者，55岁，间断颈部疼痛12年，发现血糖升高3年，咳嗽、气促3月。实验室检查甲功正常；甲状腺彩超：甲状腺双叶体积增大、实质回声增粗减低不均匀。甲状腺右叶囊实性结节多发及不均质低回声结节。甲状腺左叶多发低回声结节（部分结节伴钙化）。双侧颈部大血管旁淋巴结可见。

X线片示：
图1：胸片：上纵膈软组织影，考虑胸内甲状腺

CT检查如下：

图2：CT平片示甲状腺弥漫性增大，边界清晰，内部密度不均，可见气管食管明显受压，气管管腔狭窄。

图3：CT增强示甲状腺弥漫性增大，实质密度强化程度降低，甲状腺两侧叶可见强化程度更低的结节影，可见气管食管明显受压，气管管腔狭窄。

 病例二

基本病史：患者女，56岁，多关节肿痛12年，加重伴气短2月，查体甲状腺可触及III度肿大。实验室检查甲功：甲状腺球蛋白 >450.00ng/ml,抗甲状腺球蛋白抗体 8.20IU/ml,TPO-AB 153.30lU/mL（甲功异常）。甲状腺彩超：甲状腺体积增大，左叶低回声结节，右叶等回声结节，峡部近右叶极低回声结节，双侧颈部大血管旁淋巴结可见。

CT检查如下：

图4：CT示甲状腺弥漫性增大

病理回报：滤泡结构广泛的被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替，考虑桥本病

影像学表现

⑴CT表现

双侧甲状腺弥漫性增大，或者一叶腺体增大更明显，中等大小，密度均匀减低，腺体内无更低密度结节影及钙化影，边缘规则清楚。增强后增大的甲状腺呈轻度强化，密度较均匀，可出现不均匀片状或团块强化，强化程度不及正常的甲状腺。

⑵MRI表现

甲状腺弥漫性增大，表面呈结节状，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，有时可见 低信号的纤维间隔。

鉴别诊断

（1）甲状腺肿（goiter）常为甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生、滤泡肥大所致，一般不伴有明显的功能异常，多见于缺碘地区；结节性甲状腺肿多在弥漫性甲状腺肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致，形成增生结节，病程长，达数年或数十年，女性多见。偶然发现或表现为颈部肿块。

①弥漫性甲状腺肿CT表现为双侧甲状腺的弥漫肿大，结节为低密度，较小时密度均匀，较大时密度不均匀。与桥本难鉴别，可参考临床表现及实验室检查指标。

②结节性甲状腺肿的CT表现特征：甲状腺呈波浪状肿大，呈多发圆形或类圆形低密度结节灶，多数病灶出现中心性坏死，实体部分呈显著均质强化，坏死部分无明显强化，周边呈环状强化，病灶边缘清晰。病灶甲状腺轮廓清晰、包膜完整；病灶内钙化多呈小点状或沙粒样。

（2）甲状腺腺瘤：腺瘤常为单发，甲状腺腺瘤与单发结节性甲状腺肿很难鉴别。

（3）亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、de Quervain甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。40~50岁女性最为常见。病理为甲状腺轻、中度重大，甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细胞。CT表现为甲状腺体检多肿大，病变处边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清，呈弥漫片状或结节状低密度病变。实验室检查血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”，但本病为自限性疾病，所以通过临床表现及实验室检查可资鉴别。

（4）甲状腺癌：甲状腺癌病灶边缘全部或区域性模糊，其病理基础为癌灶无包膜，呈浸润性生长；而结节性甲状腺肿常有包膜且呈膨胀性生长，边缘清晰或锐利；甲状腺癌容易出现颈部淋巴结转移。