病例分享：支气管切缘旁肺组织见癌！要不要于扩大切除？

前言：临床上会碰到各种新问题，有的或许之前没有涉及过，我们该如何来考虑与决策？近日有位于上海某医院查出肺部阴影考虑肺癌，在朋友介绍下专门来到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科要求手术治疗。但她的病理报告却说距支气管1厘米的浸润性腺癌，而又报气管旁肺组织见癌组织，这到底是怎么回事呢？需不需要再扩大切除范围？

病史信息：

检查发现肺结节1月。是在当地体检发现的，没有明显临床症状，后到上海某医院再复查，也考虑是恶性，建议其手术。在朋友介绍下与我联系来杭州手术。

手术结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行手术，术中发现全胸腔广泛粘连。肺门上部纤维钙化淋巴结与左肺动脉第一支、上肺静脉属支粘连致密，解剖游离有难度。为了安全起见，在离断上肺静脉其余分支后仍无法显露清楚其中解剖关系情况下，中转开胸手术，解剖舌段肺动脉后离断上叶支气管，将尖后段动脉、第一支肺动脉以及肺静脉之V1+2及V3c一并使用切割缝合器离断后去除标本。

上图示大体标本情况。

上图示病理报告示：距支气管切缘1厘米浸润性腺癌，腺泡型70%，贴壁型30%，未见气腔播散、脉管侵犯，也无胸膜累及。但报了：支气管切缘旁肺组织见腺癌组织！这是什么情况？要不要再次扩大切除？

影像展示与分析：

平扫非薄层影像：

病灶出现，轮廓显糊，密度较低。

病灶边缘显糊，中间有实性成分，有一长毛刺连到胸壁。

病灶整体显得有些模糊，轮廓相对尚清。

边缘部分只是些许异常，说不上有明显占位，长毛刺密度高。

薄层影像图像：

病灶出现

有实性成分。

绿色箭头所示病灶向肺门部延伸，达上叶段支气管开口处，距离肺门结构非常近。

上图示病灶内部密度杂乱，灶骨支气管僵硬；毛刺长且密度高；也有细毛刺；黄色箭头示支气管（已经是段支气管开口，就在上叶要根部了）；绿色箭头示磨玻璃成分与段支气管开口紧邻。

病灶密度杂乱，有磨玻璃成分，磨玻璃成分与支气管邻近，有微小血管进入病灶。

上图也显示磨玻璃与支气管开口处的关系。

上图蓝色箭头示上叶支气管开口处，砖色箭头示叶间肺动脉，绿色箭头示肿瘤的磨玻璃成分紧贴着上叶支气管壁；红色箭头示整体轮廓清；粉色箭头示病灶内有实性成分。上叶支气管离断处就在蓝色箭头与砖色箭头前端相连线的稍向肺门侧（推开叶间动脉后稍向肺门一丁点距离）。所以结合影像信息与病理结果，大概率支气管切缘旁肺组织见癌组织，应该是上图绿色箭头所指区域，但它距离叶间裂已经有距离，下叶肺组织是不可能有肿瘤累及的，上叶支气管切缘也是阴性的。也就是说行上叶切除，病灶已经完全切除，但裹着上叶支气管开口处的肺组织有肿瘤的磨玻璃成分累及。所以术后与患者家属充分沟通并由其自行决定是否再扩大切除范围，比如袖式上叶切除（再剔掉一点上叶支气管残端或加下叶背段切除等），乃至左全肺？我们的意见是不再追加手术范围，因为从影像细节上再分析，肿瘤应该是完整切除了的，所见的癌组织是支气管壁外围的肺组织受肿瘤向肺门侧延伸累及所引起的。以后真随访中有局部复发也可通过立体定向放疗等其他措施补救，而再次扩大切除创伤大、肺功能影响更大，而且很可能是扑空的、无效的手术。

我们再看看靶扫描重建的图像：

病灶是混合磨玻璃密度，实性成分明显，轮廓清楚，灶内支气管扩张僵硬。

上图显示病灶围绕伸入支气管周围，黄色箭头示上叶支气管，绿色箭头示肿瘤的磨玻璃成分，红色箭头示病灶轮廓。

病灶分叶征明显，毛刺征明显；实性成分明显，灶内支气管僵硬，或稍有扩张牵拉。

病灶有微血管进入，整体轮廓较清。

混合磨玻璃密度，轮廓较清。

病灶瘤肺边界有些区域欠清。灶内支气管僵硬。

病赤混合磨玻璃密度，有细毛刺，有实性成分，偏长条状。

这是典型的浸润性腺癌的影像表现，从影像上看本来觉得可能会存在气腔播散，由于与支气管关系密切，而且偏长条，其中有一毛刺很长连到胸壁去。但术后病理没有支持。

感悟：

这个病例给了我许多思考，也不能百分之百确定是否应该扩大切除范围。但我想我们仍就从病人利益的最大化来考虑问题。表现在：

1、如果扩大手术：带来的获益是得及R0切除，可能有更好的预后。但坏处是创伤更大、切除肺组织更多，肺功能影响更大，而且关键是若事实上就如上述分析的那样，则扩大的切除是无用功；

2、如果不再进一步手术：坏处是不能百分之百确认已经是R0切除，存在局部复发的可能性，当然若随访中真有问题，也可补充进行SBRT来治疗。况且从贴壁占30%来讲，预后应该良好。选择好处是恢复非常好，术后5天就已经可以出院，肺功能维护好，生活质量更佳。这仍是权衡的问题。今天的这个病例分享，我不敢说自己的决策思路与建议是完全正确的，但我们将利弊及可能的情况与患方讲清楚，决定权仍要交给患方选择。但愿我们的想法以及患方的选择是正确的！