问诊分析：一再告诉她不考虑恶性，还不断追问万一恶性会如何，就差拍胸脯保证了！随访结果来了！

前言：肺结节的良恶性诊断，有哪个医生能拍胸脯保证你良性或恶性，肯定是说良性可能性大或恶性可能性大，就算他心中认为必良性，也不能写保证书呀！不是不敢，而是不必。病人找医生看，医生给建议给大致判断，没有必要与你打赌呀。近日有位结友问诊，我已经反复说不像恶性了，她一定要问万一恶性如何、会不会转移、要不要化疗等。这除了结友本身的焦虑，是不是有其他医生诊断或沟通方面的问题导致她心中认为良恶性难定的因素？

病史信息：

基本信息： 

女 37岁 。

第一次问诊：2023年9月初

主诉：

咳嗽3月余，体检发现肺部占位。

现病史：

患者5月份无明显诱因出现浑身骨头痛，发烧，最高体温39.1℃（考虑新冠感染，未做核酸检测），无咳嗽，气喘，服用退烧药物后退烧，退烧后开始咳嗽；5月底口服西替利嗪，吃上药基本不咳嗽，一停药就开始咳嗽（一直服用到7月底）；8月初完善一氧化氮呼气测试：183，完善胸部CT提示：右肺上叶前段、左肺下叶背段及右肺下叶外基底段部分实性小结节，性质待定，建议抗炎治疗后短期复查排除早期肺癌。余双肺多发微、小结节，建议年度复查。心包局部稍增厚。8号开始服用莫西沙星，感觉咳嗽有所缓解，为进一步问诊，前来咨询。

希望获得的帮助：

希望叶主任帮评估一下结节性质以及手术窗口期？

影像展示与分析：

病灶1：右上叶胸膜下磨玻璃结节，有毛刺征，表面不平，密度不均，有微小血管征。单从此次影像来看，与早期肺癌比较符合。

病灶2：右上叶淡磨玻璃结节，小而边略糊，密度较低，性质待定，但肯定能随访；

病灶3：右上叶混合密度结节，但感觉实性部分密度过高，边缘磨玻璃部分偏模糊，感觉更符合炎性些，再随访为宜。

病灶4：左上叶小结节，梭形，边缘较光，不太像恶性，良性结节可能性大些，能随访。

病灶5：左下叶胸膜下磨玻璃结节，有血管进入，而且血管有异常增粗，轮廓与边界清林，胸膜间隙消失。单从影像上看，与早期肺癌符合。

病灶6：右下叶混合密度结节，边缘过光，实性部分密度很高，有微小血管征似的，但像良性些；

病灶7：左下叶胸膜下结节，轮廓模糊、边界不清，像炎性。

我的回复：

黄色圈起来的边缘模糊，界限不清，考虑是炎性的；绿色圈起来的密度高、又小，良性的可能性大；蓝色圈起来这些是混合磨玻璃密度，有血管征，表面不平，乍一看像恶性，但考虑到病毒性肺炎某些阶段与肿瘤范畴的混合磨玻璃结节无法区分，加上有呼吸道症状和发烧史，要按一元论来考虑，所以炎性可能性大。我的想法是间隔4个左右再复查下薄层CT。意见供参考！

后续交流：

第二次问诊：2023年10月

疾病描述：

叶主任，我9.2找您评估过我的ct，当时是首次ct，10.7我复查了ct，找您帮看一下，费心了。

希望获得的帮助：

帮忙评估一下结节性质。

影像展示：

病灶1：右上叶胸膜下微小结节，密度较高，轮廓略糊，周边不清爽。

病灶2：右下叶实性微小结节，偏长条状，轮廓清，考虑良性。

病灶3：左下叶微小实性结节，轮廓略糊，没有膨胀性。

原右上叶符合恶性表现的病灶已经消失。

原左下叶结友无比焦虑的病灶已经吸收消失。

我的回复：

原来的磨玻璃结节或混合磨玻璃密度结节都吸收了，现在有所异常的只有我截图这几处，微小实性结节，根本不像恶性，年度体检复查就可以了。

后续交流：

感悟：

结友们查出肺结节为什么焦虑？我很早之前就说“病人的焦虑是医生给的！”，当看了多位医生，意见不一，特别是如果有名的医生告诉病人恶性可能性大或不能排除恶性，这时候后面的医生或像我这种小医院的医生再怎么说考虑良性，病人也往往无法释怀，焦虑与不安是很难解除的。所以医生的说法对于患者的心情影响非常重要！一个眼神、一个动作、一声叹息都会对患者造成严重的影响，特别是身居高位的大教授更应该时刻注意。这个病例退一步讲，即使真的是早期肺癌，也是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁为主型，适当的随访不至于影响预后，再加上之前的发烧、咳嗽等呼吸道症状并考虑新冠，而我们知道新冠肺炎的影像上与肺癌几乎无法区分，只有时间才是最准确的诊断师。当“是肺癌能适当随访、是肺炎反正不危险能随访”，为什么要给患者压力呢？告诉她炎性可能性大（即使医生心中认为肺癌可能性大），但要3个月复查，这不是更好吗？！结友的度日如年，大家能切身体会到吗？