心房颤动（房颤）作为一种常见的心律失常，其最严重的并发症是卒中。因此，抗凝治疗是房颤管理中不可或缺的部分，但如何评估和选择最佳的抗凝策略，以最大程度地降低血栓栓塞和卒中的风险，成为临床上的一大挑战。本文将对房颤的抗凝评估策略进行简要介绍。
1 疾病背景
心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一，其可显著增加卒中和全身性血栓栓塞的风险。房颤所引起缺血性卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，可导致近20%的致死率和近60%的致残率。对房颤患者进行抗凝治疗可通过防止血栓形成来降低卒中风险，但同时也可能增加出血风险。因此，权衡风险并制定合适的抗凝策略对于疾病的有效救治至关重要，并且抗凝策略的评估需要持续进行，以确保最大程度的效果和最低程度的出血风险。
2 房颤与卒中
房颤发作时患者心房内血液流动缓慢，容易形成血栓，这些血栓可能脱落并导致血管栓塞，从而引起栓塞事件，甚至脑卒中。因此，对于房颤患者来说，防止卒中的策略核心就是抗凝治疗。
对于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，首先需要评估卒中的风险，而CHA2DS2-VASc评分（表1）就是最常用的评估工具，它包括心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史、血管病、性别等多种风险因素，对于得分≥2分的男性和≥3分的女性患者，推荐进行抗凝治疗。根据2023年最新的《心房颤动诊断和治疗中国指南》，考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，指南提出了采用CHA2DS2‑VASc‑60评分（表2）的建议，并对原有评分系统中的年龄分层进行了调整。
与此同时，我们还需要权衡出血风险，而HAS-BLED评分（表3）便是一个常用的评估出血风险的工具，它包括高血压、肝或肾功能异常、出血史、不稳定的INR、年龄、酒精或药物滥用等因素，得分≥3分的患者需要谨慎使用抗凝药物，因为他们的出血风险显著增加，需要慎重考虑出血风险与卒中风险的平衡。
在评估卒中风险和出血风险后，我们还需要考虑患者的其他因素，如年龄、肾功能、病史、患者偏好等，进一步与患者讨论各种抗凝药物的优缺点，包括治疗效果、副作用、用药便利性、价格等因素，以选择最适合的药物。在一些情况下，如患者并存其他疾病如急性冠脉综合征、肾脏疾病等，则抗凝策略的选择更为复杂。
注：HF：心力衰竭，HCM：肥厚型心肌病，HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，HFpEF：射血分数保留的心力衰竭，OAC：口服抗凝药，AF：心房颤动，TIA：短暂性脑缺血发作，PAD：外周动脉疾病，CAD：冠心病
注：INR：国际标准化比值，TTR：治疗目标范围内的时间百分比
3 抗凝药物的选择
过去，华法林是抗凝治疗的主要选择，但是华法林与许多食物和药物存在相互作用，这需要患者和医生都保持警惕，并在药物使用期间定期进行国际标准化比值（INR）监测，来保持其在安全和有效的治疗范围内。临床研究证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时，华法林可有效预防房颤卒中事件，且并不明显增加出血的风险；如果INR＜2.0，出血并发症少，但卒中预防作用显著减弱；INR＞4.0时，则出血并发症显著增多，而进一步降低卒中事件的作用增加有限，因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用2.0~3.0的目标INR值。
此外，治疗目标范围内时间百分比（TTR）是反映华法林抗凝治疗稳定性的指标。一般情况下，TTR＞70%时，抗凝作用是有效且安全的。但正是由于华法林需要定期监测INR，并存在与多种食物和药物的相互作用，临床使用中存在一定局限性和不便利因素。
近年来，新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，已经被证明对于卒中风险的减少与华法林相当，且与较低的大出血风险相关。在NOACs使用过程中无须定期进行血液监测，且其与食物和药物的相互作用较小，治疗效果更稳定，极大地提高了房颤患者的用药依从性，降低了停药率。
此外，需要关注的一个用药重点是目前的证据显示，合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC明确的禁忌证，而轻到中度的其他瓣膜疾病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等）被纳入NOACs的RCT研究，其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致。
4 抗凝教育
让患者理解抗凝治疗的重要性，了解可能的副作用，能够识别出血的迹象，并在出现问题时及时就医，这些患者教育对于抗凝治疗的成功至关重要。在实施抗凝策略的过程中，我们需要告诉患者，抗凝药物的目的是防止卒中，但同时可能增加出血风险，并且需要教育患者识别出血的迹象，包括鼻血、牙龈出血、黑便、血尿、皮肤出血或瘀斑，以及无法解释的疼痛或肿胀。此外，我们还需要教育患者在没有医生指示的情况下不要随意增加或停止抗凝药物。总之，随着对房颤抗凝策略理解的深入，未来的治疗方法可能会更为个体化，而继续评估并优化抗凝策略是改善房颤患者预后的关键。
总结
1.认识房颤的抗凝治疗在心血管疾病预防中的重要性。抗凝药物能降低血栓栓塞和卒中的风险，但同时也可能增加出血的风险。
2.理解抗凝药物的选择。新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等，是当前主流的选择。它们具有更好的安全性和便利性，相比华法林有更低的出血风险，且无须定期监测血液参数。
3.掌握卒中/出血风险的评估与管理。其中，对于高出血风险的患者，需要积极评估并管理出血风险，避免不必要的抗凝治疗。
4.重视抗凝的患教工作开展，对于实际抗凝治疗的成功至关重要。
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