再认识被忽视的“心房衰竭”

心房衰竭”

近百余年来，左心房功能的研究以及其在心脏中的功能和作用一直被人们所忽视。近年来，随着心脏电生理学和影像学的进展，人们对高度复杂的心房解剖和功能的再认识，逐渐意识到心房功能障碍不是其他心脏疾病的后果，而是独立的病因。因此，我们应该重新认识心房功能，评估心房功能障碍带来的临床结果。

心房衰竭的定义

目前尚无统一定义，心房衰竭通常认为在无明显心脏瓣膜异常或心室功能减退的情况下，由于心房解剖、机械、电生理和/或血流动力学异常，引起独立于房颤和心衰之外的心房功能障碍，并出现心功能不全相关的临床症状，导致生活质量下降和预期寿命减少[1]。

如果左心房的机械收缩功能受到损害，或左心房与左心室之间的电传导失耦联，可能导致左心室血流动力学障碍，增加血栓形成风险，引起肺动脉高压等病理状态，进而出现高度异质性的临床表现，包括心力衰竭、心肌缺血、心律失常和脑卒中等血栓栓塞事件。

左心房的解剖与功能

01左心房解剖[2]

左心房是心腔最靠近后面的部分，由4个部分组成：接收肺静脉血液流入的静脉部、血液通向二尖瓣及房室交界处的前庭部、左心耳(left atrial appendage，LAA)及房间隔。

左心耳是独立于左房的附加结构，其内包含很多栉状肌肉，形成一个复杂的肌脊网络，具有高度的解剖变异性，导致左心耳内的血液流动高度依赖于其自身的收缩特性，左心耳的扩张性大于左房，有助于左房压力的调节。当左心耳收缩能力丧失（如房颤）时，加上其特殊的形态学特征，其内便易出现血流瘀滞，导致血栓形成。

02左心房功能[3]

左心房在心动周期中发挥着储存、管道和辅助泵的功能，在调节左室充盈方面具有重要作用。

正常的房室耦联对保障心房的周期性活动和左心室舒张之间的同步性十分重要。左房的储存功能，即在心室收缩和等容舒张期时心房被动拉伸，回收并储存肺静脉回流的血液，这部分血液占左心室每搏输出量的40%-50%。左房的管道功能，即心室舒张期左房作为肺静脉和左心室之间的管道，血液迅速经左房流入左心室，这部分血液占每搏输出量的20%-30%。左房的辅助泵功能，即左房主动收缩，将心房内的血液进一步泵入到心室内，以增加左心室前负荷，这部分血流占每搏输出量的20%-30%，该时期可发生血液反流至肺静脉。

心房衰竭的病因

心房衰竭的常见病因包括：

(1)心房电不同步，其触发因素包括房间不同步和房室不同步，房间不同步主要有严重的房间传导阻带、缓慢的心房内传导，房室不同步主要有左束支传导阻滞、I度房室传导阻滞、非最佳起搏状态；

(2)辅助泵和存储功能不全，其触发因素主要包括快速或紊乱的心房活动以及广泛的心房纤维化。快速或紊乱的心房活动主要有房颤、局灶性/折返性房性心动过速。广泛的心房纤维化主要有严重心房重构、消融后大量瘢痕形成、心房心肌梗死、心房心肌病；

(3)管道功能受损，主要包括严重的心房扩张、心房球形变和跨瓣膜压差异常。

心房衰竭与临床疾病

01心力衰竭

虽然左心室功能不全对心房结构和功能的损害已经非常明确，但是心房结构和功能异常对心室功能的影响尚不清楚。大约一半以上左心房结构正常的患者存在左心房功能受损，提示在左心房增大之前，即可能存在心房功能障碍，即使心房大小正常，左心房功能障碍仍可能增加房颤患者心血管死亡和心衰住院风险。射血分数保留型心衰（HFpEF）常被认为是由异常的左心室舒张功能引起的，但也有部分情况可能是由左心房衰竭引起的。在无症状健康人群中，左心房功能障碍和左心房重构是发生心衰的独立预测因子，且可能先于心衰发生。在这类人群中，运动时心房储备功能降低是心房衰竭的首发特征。

02心律失常

心房颤动是心房衰竭时最常出现的心律失常，且与卒中发生和心力衰竭风险增加有关。心房血流动力学异常和容量负荷突然增加导致的心房牵张，是诱发急性房颤的主要危险因素。心房牵张引起的房性心动过速的易感性增加，归因于心房动作电位持续时间和心房有效不应期减少。

03血栓栓塞

房颤患者的血栓栓塞事件，其血栓常常来源于左心耳，因此选择外科左心耳切除或经皮左心耳封堵等干预措施，来预防左心耳内血栓形成及栓子脱落。但是近期研究发现，脑卒中发生和心房疾病（独立于房颤）之间存在很好的相关性，与心房纤维化和血栓形成前的心房基质有关，提示房颤可能是心房心肌病的一个标志而不是原因[4]。在病因不明的卒中患者中发现，左房纤维化程度高于病因明确的患者，且与房颤患者心房纤维化水平相当，提示未确定卒中原因的患者可能存在左房纤维化。此外，心房病变可能导致先前已经存在的血栓风险恶化，在最终发展为房颤之前早期识别心房病变，可能有助于降低临床上的血栓事件。

04心肌梗死

房颤时不规则的心房电活动可使心房泵功能受损和心室舒张期时间缩短，导致左心室充盈减少和射血降低，引起冠脉血流储备下降，这是心肌缺血和2型心肌梗死的常见诱因。在房颤患者中给予抗凝治疗，可以预防心肌梗死的发生。一个很重要的原因可能与在房颤患者中心肌缺血或梗死是由心源性栓塞所致有关。

总结与展望

心房衰竭已成为一种新的临床概念，与心房心肌病不同，心房衰竭是任何心房功能异常的结果，包括但不限于原发性的心房疾病。心脏电生理学和影像学的最新进展提高了我们对高度复杂的心房解剂和功能的理解，解释了心房在心脏功能中的重要性。随着人们对其认识的不断深入，未来将会给心房衰竭的患者带来更加及时有效的诊治。