病例分享肺部实性结节考虑良性而同在的磨玻璃结节考虑恶性，切还是不切？

手术病例分享：

前言：现在临床上肺部结节是真多，所以各大医院胸外科忙得很。但肺结节要不要开刀、什么时候开刀、多发的如何决策等却是不同医生意见不一，各有各的说法。特别是当实性结节与磨玻璃结节同在，到底怎样来决定手术与否，我们是临床较为难以把握的情况。不管如何，有结节都切或有结节都认为可随访均应该是不对的。今天分享的这个病例是同事认识的，查出肺结节叫我看看要不要手术。我们一起来分享今天的病例。

患者，女性，检查发现肺部实性结节。没有明显症状，肿瘤筛查指标也都正常的。同事找我看的时候，主要是看右肺尖的结节，图像如下：

病灶出现，位于肺尖部，感觉较为散在。

实性密度，偏散，没有膨胀性或收缩力。

有较长的毛刺（紫色箭头），病灶的边相对平直，缺乏膨胀性（红色箭头）。

此层又略有膨胀感（红色箭头），毛刺仍有，但粗且长（紫色箭头）。

主病灶旁边另有病灶，贴着胸壁（粉色箭头），也是实性的；原病灶的粗毛刺处似有少许磨玻璃成分，边缘略有膨胀性（红色箭头）。

主病灶处为实性，且此层见边缘短毛刺（紫色箭头）；次病灶边缘有磨玻璃成分（绿色箭头），并实性，且灶内有扩张的支气管（黄色箭头）。

主病灶边缘欠平整（红色箭头）；次病灶见扩张支气管以及实性成分和边缘淡磨玻璃成分。

上图也示主病灶与次病灶。病灶周围感觉欠清爽。

主病灶毛刺征，密度稍不均。

病灶周围呈斑点状（蓝色箭头）。

病灶周围斑点状，主要是邻近次病灶。

次病灶所在。

次病灶为实性，灶内有并排的扩张细支气管（黄色箭头）；周围斑点状，也有淡磨玻璃成分。

密度较高。

靶扫描显示主病灶实性密度，周边斑点状不清爽（蓝色箭头）；边缘有毛刺征（紫色箭头）；边略有膨胀性（红色箭头）；次病灶实性，灶内并排的扩张支气管（黄色箭头）；边缘毛糙不光滑；邻近脊柱处还有第3处实性结节（粉色箭头），边界较清，形态与主病灶相仿。

矢状位见主病灶长而粗的毛刺征（紫色箭头）；实性部分密度高，表面不平。

冠状位见主病灶（红色箭头）表面不平，有短毛刺；次病灶密度高，非圆形或类圆形（粉色箭头）。

纵隔窗见主病灶未有明显钙化，密度稍不均，确切液性暗区不明显。

影像印象：

右肺尖多发病灶，实性密度，整体这个区域内不清爽；主病灶有的层面有短毛刺、有一定膨胀性，也有磨玻璃成分少许，但总体毛刺过粗过长，磨玻璃成分较少，膨胀性弱，收缩力不明显。而且因为次病灶存在支气管扩张，邻近胸膜，还有第三处实性小结节在，总体上以慢性炎或肉芽肿性炎可能性大，应该在7成或以上概率。但毕竟有的层面有短毛刺以及一定膨胀性，又示见钙化或液化征象，所以仍不能完全除外恶性。是否手术依据假定炎性，予以手术带来的机体创伤方面的弊端和假定恶性，却予以随访可能导致的转移风险之间如何平衡的问题。我们应该可以这样认为：如果是实性结节，良恶性可能都有，位置若在边缘，楔形切除非常简单，随访怕有转移或扩散的风险，那么要么就短时间随访，要么单孔胸腔镜楔形切除以取得病理诊断依据。而若位置不好，必要切肺叶，此时如果良性可能更好，则最好完善PET检查或穿刺或短期随访，要更加慎重选择手术。

在此例，病灶位置好，在边缘，能单孔楔形切除取得病理依据，所以我个人倾向手术为妥。

入院以后术前再仔细阅片，其实发现下叶还有个磨玻璃结节，图像如下：

病灶出现，淡磨玻璃密度。

病灶有微血管进入（桔色箭头），整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

边缘部分显示瘤肺边界清，且密度稍不均。

临床考虑：

下叶这个病灶倒基本上可肯定是恶性范畴的，位置虽不是很边上，但定位后应该仍可局部楔形切除。它即使是原位癌或微浸润性腺癌，都是局部切了就可以了。这样的话，上叶病灶更应该考虑手术，因为即使上叶病灶良性，至少还有下叶这处恶性病灶得以切除，进行单孔微创手术怎么算也不亏的。

最后结果：

术前我们请影像科陶志刚主任予以穿刺定位，并建议用医用胶定位，注射在胸膜与下叶结节之间，这样相较于定位钩的好处时，用医用胶填补了部分胸膜与结节了之间的距离，更容易在术中估计切除的深度。下面是大体标本的形态：

上图是上叶病灶。

上图是下叶磨玻璃结节病灶

病理结果：上叶果然是肉芽肿性炎伴坏死；下叶是原位癌，切缘阴性。这样的话做这个手术，不管从哪个方面讲，都非常完美。既解除上叶实性结节的焦虑，又不至于良性感觉白开一刀；而下叶结节在原位癌阶段局部切除也是非常合适的（如果不是因为上叶实性病灶在，这种密度仍可随访)。

感悟：

我其实在自己的公众号里反复强调，是否手术干预以及如何干预，手术方式如何选择，都是要基于怎样对病人最为有利，不同角度的反复权衡利弊的结果才应该是最为合理的。点击阅读：个人观点（2021.12.1）：真正的肺癌个体化治疗，就是做一系列的选择题！