问诊分析：肺部这个占位是原位癌？打死我也不信！这手术切的是右上叶？打死我也不信！

前言：肺结节的性质，有时候只听患者说是不一定准确的，要看医院出具的检查报告单、手术记录单以及病理报告单；但医院出具的手术记录单，但切的是哪个肺叶、做的是什么手术、断的是哪支血管，居然也会不可靠的，还要结合影像来分析。真的，我也是醉了，略微有所不准确应该情有可原，但不单左右笔误，连里面内容也完全按错误的写，那真的是过了！将这事写出来，是真的想提醒同道们要注意，再忙也要注意不能犯南辕北辙的错误！

病史信息：

基本信息： 男 80岁

主诉：发现肺部结节3年。

现病史：

患者3年前发现肺部结节。就诊于当地医院，2023年2月增强CT：左肺上叶舌段结节，不排除恶性，建议结合临床。右肺上叶磨玻璃结节，建议密切随诊。右肺上叶微小结节，建议随诊。肺气肿、肺大泡。冠状动脉粥样硬化。双侧肾上腺增生。双肾周条索。予以左肺结节手术切除，病理结果是原位癌。2023年9月 CT胸部平扫：左肺术后改变。右肺中叶磨玻璃结节，较2023年3月变化不明显，建议胸外科会诊。双肺结节，建议随诊。肺气肿。冠状动脉粥样硬化。目前无不适症状。为系统诊治特来问诊。

既往史：

手术：1年前心脏搭桥手术 。

希望获得的帮助：

希望主诊医生能够根据CT影像判断目前存在的问题，然后就下一步治疗提出建议。

影像展示与分析：

先看2020年刚发现肺结节时的影像：

病灶1：右肺磨玻璃结节，密度较淡，轮廓较清，肿瘤不能除外，当时风险不大，需随访关注。

病灶2：右肺囊腔型病灶，壁较薄，考虑良性肺大泡可能性大些，先随访。

病灶3：这种小的结节，又靠肺门部，当时不容易看出来的。我是知道后面的情况再往前去找才找到此处略有异常的。

再看2023年2月手术前的影像：

左上病灶增强的片子，肺门处实性结节。

密度不均，有膨胀性，与血管间隙不清，疑有侵犯影响。

病灶表面不平，有膨胀性，内部密度不均。像中央型肺癌。

边缘区域也不规则，且为实性。

右肺原磨玻璃病灶现在是混合密度了。整体轮廓清，有血管穿行，考虑早期肺癌。

右侧囊腔型病灶也不太舒服，感觉囊壁有点僵硬，而且厚薄不大均匀。也有微小血管与之关系密切。

左肺病灶肺窗的样子。

左肺病灶平扫纵隔窗的样子。

再看2023年9月复查的影像：

右侧混合磨玻璃病灶与2月进变化不甚明显，但无好转，轮廓与边界清，必该考虑早期肺癌的。

囊腔型病灶目前仍难定，还得观察对比。

影像印象与困惑：

右侧混合磨玻璃结节是典型的恶性的，而且较2020年时是进展的，实性成分明显起来，占比也不少，整体轮廓与边界清，又有血管穿行，至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁加腺泡或乳头型；囊腔病灶不太好说，壁似乎不够薄，也不够均匀，但仅以目前影像考虑必是囊腔型肺癌感觉还不够典型，可再随访下；关键是左上叶结友提供信息说是原位癌，这必是不像的，打死我都不信！

我的回复：

上图是左侧已经手术的，实性，而且2020年时不明显，回头看很小的一点异常。就是下图绿色圈起来这处略异常，这个是原位癌感觉不符合的。余下较明显的是蓝色圈起来的空腔型病灶和红色圈起来的混合磨玻璃结节，其中混合磨玻璃结节考虑应该是浸润性腺癌，有一定风险了的，位置在中叶顶部，贴着上叶，可能还是能局部楔形切除的；空腔型病灶的壁厚薄欠均，怕它也不好，反正若微创做混合磨玻璃结节的话，此处也可顺带切了，同样楔形。当然如果考虑年纪大，左侧又开过，肺功能欠佳再加上心脏也不好，中叶结节行消融或立体定向放疗也可以，那样的话，囊腔病灶先不管。意见供参考！

后续交流：

我建议他把手术记录以及病理报告、出院记录等发我看一下。

结论：果然不是原位癌，而是左上叶中分化鳞癌，中央型。