重视DR防治引发的思辨与实践

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，可导致不可逆性致盲，严重影响着糖尿病患者的生存质量，而在我国，DR的发病率高达23%^[1]。DR的可怕之处在于，起病隐匿，早期无症状、无感觉，偶有眼干、视物模糊等表现，极易被忽略，而当患者出现视力下降才去就医，但此时病程往往已较晚，且病程不可逆。

为进一步提升公众对于DR的重视程度、提高DR治疗的可及性，降低DR患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列高端访谈栏目。本期高端访谈特邀中山大学中山眼科中心卓业鸿教授、中山大学附属第一医院李延兵教授、河北医科大学第二医院王瑞英教授，为我们分享DR发病机制、筛查时机、筛查频率、诊疗经验，以及DR临床综合管理的新理念、新策略。

卓业鸿教授：注重早期筛查，DR对患者造成的影响是整体性的

近年来，我国糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。不仅如此，患者基数大，病程长，很多患者在接受治疗后，血糖控制仍不理想，极易引发DR等诸多并发症。在一项对英格兰和威尔士中工作年龄人群严重视力障碍人数的统计分析结果显示，DR已成为工作年龄人群致盲的主要因素^[2]。另有统计数据显示，全球超50%由DR导致的视力或致盲疾病的病例分布在亚太地区^[3]。

谈及DR的危害，卓业鸿教授强调，DR对患者造成的影响是整体性的。有研究显示，视力受损或丧失可导致心理变化，DR患者抑郁症患病率高，重度NPDR或PDR与抑郁症状独立相关^[3]。

尽管DR危害性大，但在一定程度上可防可治。卓业鸿教授表示，早期筛查对DR诊疗起着关键作用，早期筛查可有利于早发现早治疗DR，可减少或延缓DR的发生发展，减少患者的视力损伤。因此，对于糖尿病患者一定要注重早期筛查。

对于不同阶段的糖尿病患者，相应的筛查流程不同。对于1型糖尿病（T1DM）患者，在青春期前诊断为T1DM的患者在青春期后开始检查眼底。青春期后诊断为T1DM的患者建议在病程5年内必须进行第1次DR筛查。T1DM患者开始筛查DR后建议至少每年复查1次^[3]。2型糖尿病（T2DM）患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查。无DR者也要保证至少每1~2年复查1次，出现DR者则应增加检查频率。一般而言，中度非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每3~6个月复查1次，重度NPDR患者及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应每3个月复查1次，中度及重度PDR应由眼科医师进行进一步分级诊治。

关于DR诊断，按照糖尿病性视网膜病变国际临床分级标准^[4]，分为非增生型和增生型两种。而非增生型又分为轻度、中度和重度三种，其中轻度的是仅有微血管瘤，中度的不仅有微血管瘤，还存在轻于重度NPDR的表现，重度则包括以下三种情况包括：

（1）4个象限中，任何一个象限有20处以上的视网膜内出血点；

（2）2个及以上象限中，有静脉串珠样改变；

（3）1个以上象限中，出现明显的视网膜内微血管异常。

而对于PDR，可出现以下1种或多种体征：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血。

卓业鸿教授表示，目前有多项研究显示，眼科手术联合中医药治疗，能全面改善DR的治疗效果，帮助患者更多获益。一项研究纳入80例视网膜周围静脉炎症患者的研究结果显示，从西医指标评价：观察组和对照组总有效率分别为90％和62.5％，手术后进行中医药治疗患者临床获益明显优于单纯手术治疗组；从中医指标评价：观察组和对照组总有效率分别为87.5％和67.5％，手术后进行中医药治疗患者临床获益明显优于单纯手术治疗组^[5]。

多份指南均推荐，对轻中度的NPDR患者在控制危险因素的基础上，有必要尽早干预，进行内科辅助联合治疗，推荐使用中成药治疗早期DR^[6,7]。比如，复方丹参滴丸对DR具有多途径、多靶点的作用特点，可能通过影响细胞代谢、抗炎、促进血管新生、免疫调节等途径发挥对DR的治疗作用。卓业鸿教授强调，在改善DR微循环障碍方面，应遵循早用药、个性化用药、联合用药、安全用药的用药原则，进而达到最好的临床效果。

李延兵教授：DR可防可治，早期诊断+规范治疗有助于延缓DR发生发展

糖尿病发病率的激增导致了DR患者数量迅速增加，DR目前已成为影响工作年龄的人群的视力损伤以及致盲的主要原因。一项基于全球35项研究、22896例糖尿病患者流行病学研究荟萃分析^[8]结果显示，全球DR的患病率约为34.6%，相当于每3名糖尿病患者就有1人发生了DR病变，其中PDR占比6.96%，糖尿病黄斑水肿（DME）占比6.81%，这些病变都是导致患者视力受损的首要因素，严重影响着患者的生活质量。另一项纳入了全球59项研究的荟萃分析结果显示^[9]，2020年，全球患有DR、VTDR的成年人数量分别约为1.0312亿、2854万，到2045年，预计将分别增加到1.605亿、4482万。DR可导致不可逆性视力损伤，已成为不容忽视的公共性卫生难题。

不容忽视的是，我国DR的发病情况同样不容乐观。有数据显示，我国糖尿病患者的DR患病率达到了22.4%，其中华北占比27.7%、东北占比23.7%；农村的患病率（34%）明显高于城市（18.7%）；在人群分布特点方面，50~59岁年龄段的糖尿病发病率最高，高达22.1%。这些都提示，我国糖尿病人群DR患病率较高，且存在地区、年龄间差异，以及对我国糖尿病人群特别是农村地区糖尿病人群进行DR筛查的必要性^[10]。

更令人担忧的是，我国DR的临床规范化诊疗水平亟待提高。有数据显示，我国50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底检查，更有近70%从未接受规范的眼科治疗^[11]。李延兵教授表示，尽管DR可导致不可逆性视力丧失等严重后果，但也是一种可防可治的疾病，尤其是早期诊断、及时规范治疗，有助于延缓疾病的发生发展。

如何正确掌握不同类型糖尿病患者的DR筛查时间？李延兵教授强调，由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者的DR发生发展，因此对于妊娠期糖尿病患者的DR筛查需更为严格，并定期追踪。一般对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第1次产检时筛查DR，妊娠后每3个月筛查，产后1年时再筛查DR。

谈及DR的治疗，李延兵教授表示，除了对DR患者进行多种危险因素的综合管理之外，还可辅以应用改善DR患者微循环障碍的中医药治疗。目前，越来越多的证据显示，复方丹参滴丸可有效改善微循环障碍，为糖尿病患者提供多器官的全面保护，具有缓解、治疗DR的临床作用，也对以糖尿病并发症为中心的全程管理提供更多新选择。

王瑞英教授：要警惕血糖波动对DR的不利影响

血糖是影响DR发生和进展的关键因素，也是可干预、可改变的危险因素。合理的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程，特别是早期血糖控制，对于DR预后至关重要。有研究表明，对于那些血糖控制不佳的糖尿病患者发生DR的风险比血糖正常的人增加4倍^[12]。

王瑞英教授强调，在糖尿病的管理过程中，一定要尽早干预，将血糖维持在正常水平，并保持血糖平稳，预防或减缓并发症的发生发展。此外，胰岛素抵抗也作为T2DM发生发展中一个重要独立危险因素，需要重点关注。

作为内分泌科医生，在临床上应该如何把握这类患者的转诊时间，以帮助患者获益最大化？王瑞英教授表示，内分泌科医生在DR早期防治中发挥着关键作用。一方面，内分泌科医生对患者的健康教育非常重要，对DR的认知直接影响着患者的早期筛查时机，决定着能否帮助患者把握住DR的“黄金治疗期”，以尽可能减少DR对患者的视力损伤；另一方面，内分科医生主要负责着糖尿病患者的血糖管理任务，如何能够将血糖控制在平稳状态，避免血糖波动，影响着DR的发生发展进程.谈及DR的筛查，王瑞英教授强调，不同患者的筛查时间频次也不同，一定要根据患者的情况，进行个体化筛查，尤其当患者平时筛查并无明显改变，突然出现视网膜脱离、视网膜前或玻璃体出血等病变，或视力丧失等眼部局部变化时，建议立即转诊眼科进一步治疗。

王瑞英教授认为，对DR的治疗应从DR的发病机制入手。微循环障碍是DR的主要病理机制之一，持续高血糖环境可使血—视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化。

微循环障碍不仅可以引发DR，还能引发起糖尿病肾病、神经病变、足部病变等。王瑞英教授表示，DR是临床上中唯一一个可见的微血管病变，是机体发生微循环障碍的提示“窗口”。而复方丹参滴丸改善微循环作用与NPDR微循环障碍的发病机制一致，能通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态实现治疗DR的目的。同时，复方丹参滴丸具有行气化瘀而又止血，祛瘀不伤正，止血不留瘀，既可去已有之瘀，又可止新生之血，使气血运行通畅，五脏六腑之气血津液上注于目，目得养而能视；脉道通利，则水不再生，视网膜之渗出、水肿不再发展。

参考文献：

[1]LiuL,WuX,LiuL,etal.PLoSOne.2012;7(9):e45264.

[2]Liew G et al. Bmj Open, 2014, 4(2):e004015.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(11):1026-1042.

[4]Flaxel CJ, et al. Ophthalmology. 2020; 127(1): P66-P145.

[5]吴丽娟等.光凝、玻璃体切除术配合中西药治疗视网膜静脉周围炎的疗效.中国当代医药2016年8月第23卷第23期

[6]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[7]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[8]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志，2021，13(11):1026-1042.

[9]万文萃，龙洋.糖尿病视网膜病变的流行病学、病因学与发病机制研究现状[J].眼科新进展，2022，42(9):673-679.doi:10.13389/j.cnki.rao.2022.0138.

[10]邓宇轩，叶雯青，孙艳婷，等.中国糖尿病视网膜病变患病率的荟萃分析[J].中华医学杂志，2020，100(48):7.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200925-02720.

[11] 杨晓慧，胡爱莲.《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》解读.中华全科医师杂志16.8(2017):2.

[12]DiabetesResClinPract.2011Mar;91(3):401-5.Epub2010Dec13.