病例分享：这种磨玻璃病灶必是肺癌，而且浸润性！不宜观察随访

前言：我们常说磨玻璃结节可随访，但这也是有限定条件的。要么是纯磨密度，要么混合磨但或小或不确切，主要是适当随访不影响预后的。但有一类磨玻璃病灶，却基本必是恶性，而且浸润性，是不宜随访观察，而要及时干预处理的。那么是怎样的磨玻璃病灶是不宜随访的呢？今天从一个病例来分析分享一下。

病史信息：

患者发现肺结节1月。没有明显症状，相关化验肿瘤指标也无异常。

影像展示与分析：

病灶出现，淡磨玻璃密度，但轮廓较清，且表面不平。

病灶内部有走行的支气管，但显得有些僵硬；病灶表面有浅分叶。

灶内血管走行，轮廓与边界清楚。

边缘有毛刺征！

沿支气管走行方向延伸，磨玻璃密度，且支气管内壁显得毛糙。

毛刺明显，轮廓清楚，灶内支气管扩张通气。

毛刺明显，灶内有实性成分出现。

毛刺征明显！！灶内密度杂乱。

实性成分较多，边缘毛刺。

毛刺征明显，而且是短毛刺且锐利。

毛刺。

边缘区也不光滑，显毛糙。

靶重建显示混合密度，边缘毛糙，内部杂乱，灶内支气管通气且僵硬。

病灶影响到斜裂肺门部，边缘毛刺明显。灶内支气管僵硬。

密度杂乱，毛刺明显，支气管僵硬。

杂乱密度，整体轮廓较清，边缘毛糙。

斜裂根部有增厚并与病灶连着。考虑是肿瘤已经侵及叶间裂。

病灶边缘毛刺明显。

临床考虑：

肺磨玻璃结节我们常说瘤肺边界清楚加上随访持续存在，基本上是肺癌性质的。但像今天这种混合磨玻璃密度的病灶，你看它瘤肺边界却是不清楚的，只是整体轮廓相对较清。但它的瘤肺边界是布满细毛刺的，而且是短毛刺且锐利，在影像上就像刺入周围正常肺组织中。这种影像表现的我将它称为“浸润性生长的影像表现”，说明病灶是浸润性病灶，而非原位癌或良性。这样的病灶不宜过度随访，需要及时干预更为稳当。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创右下叶切除加淋巴结清扫术。

大体标本切面灰白，质硬，肉眼看就是恶性的。

术中快速病理示浸润性腺癌。

常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型50%，中分化。淋巴结未见转移。

感悟：

查出肺磨玻璃结节，不能一概考虑肺癌范畴就立刻手术，也不能统一都先随访，如何在临床具体的个案中分析总结出经验，并反馈应用到临床决策中，从而达到“开该开的刀”和“选择性随访观察对比，并在合适的时机，以合适的方式进行干预”，既做到不过度诊疗，又要避免延误治疗，应该是我们不断追求的目标。其实有时候，这种轮廓不太清的，密度又显得较为杂乱的病灶，特别是相对又较大的，也有许多医生会容易考虑炎症性的，会建议抗炎治疗后复查，甚至延误诊疗的也不鲜见。但总体上看：密度显杂乱、轮廓较为清楚、瘤肺边界不太清但有明显毛刺征、灶内支气管通气并僵硬，或再加上血管征与灶内血管异常增粗，或有邻近胸膜的牵拉，那几乎就是浸润性癌，就算实性成分不明显，也是极其要提高警惕的。外科医生的好处就是能将术后的病理反馈到术前的判断中，从而不断积累经验，以实现更准确的术前影像判断。而非外科医生有时无法验证，也不容易有精力跟踪观察，而外科医生术前总要看影像吧，术后总要看病理结果吧，那就是印证，就能不断修正自己的术前诊断。