病例分享：同学姐夫查出肺混合密度结节，又略大于2厘米，叶切还是楔切无比纠结

前言：肺结节是肺癌，到底该怎么切？肺叶还是肺段，抑或楔形切除，目前较多的集中于直径2厘米以内的领域内区分，最新的2024版中华医学会指南其实对于外周型的2厘米以内的早期肺癌，在术前淋巴结评估阴性的情况下，已经将亚肺叶切除的推荐也提高到1类推荐。这为此类病人少切肺，多维护肺功能有非常重大的现实意义。但对于2厘米以上3厘米以内的是不是一定就得行标准肺叶切除呢？先来看下面这部分内容：

也就是说，日本临床肿瘤研究组系列研究告诉我们以下结论：（1）COG0201：直径小于等于3厘米且CTR小于等于0.5可定义为非侵袭性肺癌；（2）JCOG0804：直径小于等于2厘米且CTR小于等于0.25的外周型肺癌，可楔形切除（因为占全组的82%）；（3）JCOG1211：直径小于等于3厘米且CTR小于等于0.5的早期肺癌，可肺段切除；事实上其中有286例最后结果是非侵袭性早期肺癌，包括88名原位腺癌、117名微小浸润性腺癌、82名贴壁为主型肺腺癌，这些也做了肺段切除，而按之前的研究，这类肿瘤楔形切除已经足够；（4）JCOG0802：直径小于等于2厘米且CTR大于0.5，而小于等于1的早期肺癌，可以肺段切除。对于与今天话题相关的主要是绿色加粗部分，即：直径小于3厘米且实性占比不大于50%的早期肺癌，定义为非侵袭性肺癌，可肺段切除。但如果实性成分大于50%呢？没有答案！所以若混合密度结节实性占比大于50%且在2-3厘米之间，肺叶切除是最符合指南与共识的术式，选择肺叶切除肯定没有错，是摆上桌面的正确方案。但正如我之前文章中说的“真早期”与“伪早期”的观念，切肺叶必优于亚肺叶吗？如果患者是自己的家人，或同学、朋友的亲人，你该如何来选择？今天分享的这个病例就是我初中同学的姐夫，实性成分占比较多，但同学说怎么选就听我的，这担子有些重呀！切叶虽然正确但怕事实上的无效过度切除；楔切又怕万一复发转移被责怪。为这事，我好几天都睡不好，反复在权衡这个问题。

简要病史：

患者检查发现右下叶结节，初让我看时，我考虑基本上肺癌，但由于首次发现，建议吃吃消炎药稍微过点时间复查一次不好转再手术，以排除少数情况的炎症恢复期概率。

影像展示与分析：

先看2024年10月1号初发现时的最明显层面影像：

病灶整体轮廓较清，表面有浅分叶，远侧端有阻塞性改变似的，灶内整体密度较高，但实性成分不是很致密，灶内有小空泡样征，总体与肺癌非常符合的。

2024年10月23号复查最明显层面：

病灶没有任何吸收好转，整体轮廓清，灶内实性成分明显，胸膜有轻微牵拉。考虑是肺癌的。

病灶连续层面影像：

病灶出现，密度不纯，表面分叶，边缘毛糙。

实性成分占比高，表面不平，灶内密度紊乱。

分叶明显，密度不均，整体轮廓较清，部分边缘有细毛刺。

分叶典型，密度杂乱，实性成分较多，当然不是特别致密的那种。

灶内细支气管通气的样子，表面不平分叶，与血管关系密切。

明显的血管异常增粗进入，并灶内实性占比高，有少许小空泡或细支气管扩张，整体轮廓与边界较清。

多处血管进入与增粗，灶内实性成分明显，胸膜牵拉，轮廓与边界清。

实性成分占比高，有明显分叶，实性成分多，边缘毛刺，整体感觉有收缩力。

密度杂乱，表面不平，血管进入，实性占比高。

实性成分明显，灶内细支气管通气征，血管进入，胸膜侧牵拉。

边缘区也混合密度。

临床考虑：

1、这个病灶随访过没有好转，影像典型，基本上肯定是肺癌的，而且是浸润性腺癌，得手术；

2、病灶在影像上大于2厘米，密度又不纯，实性占比比较高，但位置又在边上能楔形或肺段切除的部位。到底该切肺叶还是也可亚肺叶切除，无比纠结。当然按指南确定恶性后切肺叶并清扫淋巴结是最为稳妥的，但患者是我同学的亲人，如果在事实上切亚肺叶与切肺叶的效果并没有区别，那么切叶虽然吃得消，也符合指南精神，但仍然是不划算的。但若楔切或段切，万一后面复发转移，回头再说“假如当时切肺叶是不是会能效果好一些？”，那是相当尴尬的事。当然按我的理解，若是“伪早期”，怎么切都没用，仍会远处转移的。但难免患者会这么想，所以这要交待清楚，充分说明利弊后由患方自己选择决定。可同学说，怎么定我是专业的，我决定，他们听。这就担子落到我身上，所以术前好几天纠结着这事。若在2厘米以内就好决定了，若完全实性也好决定了，但就是2-3厘米之间，实性成分较多但仍有磨玻璃成分，这才无比纠结。

3、大小术前测量：病灶远侧如果是阻塞性病变，测量病灶也必在2厘米以上的。

4、与同学沟通的重点部分：

最后结果：

同学与他姐姐、姐夫最后查了PET-CT，没有提示转移情况，所以仍听从我的倾向性意见选择了楔形切除加淋巴结采样。

病灶切面灰白，不是特别致密的样子，感觉不像分化低的肿瘤。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型加乳头型，中分化。淋巴结采样阴性。

感悟：

临床上的决策有进特别纠结，主要是想以患者利益为中心，包括经济更省、肺切除更少、风险更小、恢复更快，但又要考虑效果相当，不能以预后不同的代价。可预后到底会不会不一样又只能按照现有理论体系与有关研究来评估。当然也要结合临床观察到的现象与逻辑上是否讲得通，而且还要考虑后续不确定性事件时的患方理解与否。简单的说，就是想当好人，但好人难当！在考虑这个病例手术前的无数次，我都有冲动“不管三七二十一，只管切肺叶得了”。那样没有一点压力，复不复发都是命了。但心底仍又有声音说“真早期的，切了肺叶多可惜呀！”。最后仍是反复强调不同利弊，与同学以及他姐姐、姐夫说清楚，我还是倾向不切肺叶，但预后好或不好，不能怪我。但愿这样的选择最后是对的，太难了！