盘点：近期BMJ杂志病例报道一览

肾活检显示肾小球系膜增殖、IgA和C3阳性，与慢性肾病一致。此外还有肾小球出血（闭塞性红细胞管型和Bowman空间的红血细胞）的证据，可能是IgA肾病或急性抗凝肾病所致。这个结果是有用的，因为它排除了肾小球疾病，使病人免于进一步的免疫抑制治疗。

入院后1个月，患者经过纠正凝血功能治疗，其INR值逆转到正常范围，肌酐也得到改善为180μmol/L(eGFR 33 mL/min/1.73 m2) 。患者不需要肾脏替代治疗。入院后2个月，患者开始重新服用华法林，将新的目标INR范围设定在2.0-2.5（以前是2.0-3.0）。随访一年，患者的INR在一直控制在这个范围内，患者的肾功能也稳定。虽然患者仍有间歇性镜下血尿，但已经没有再发作肉眼血尿了。（案例详见--BMJ：肉眼血尿和急性肾损伤——案例报道）

【2】BMJ：多图展示手指损伤的各种可能——案例报道

患者女，39岁，因右手食指无痛性肿胀2周就诊。2周前患者被羔羊咬伤手指后，渐渐发展为肿胀，但没有疼痛、感觉或运动变化。

查体：体温和血流动力学稳定。右手食指运动、神经、血管无异常。手指在径向方面对甲襞近端有裂伤，约2 cm × 1.5 cm（如图所示）。腋窝没有明显的淋巴结肿大。

本例患者有动物咬伤史，并且为无痛的蓝黑色斑丘疹病变，运动等功能未受限，所以患者可能诊断为羊口疮病毒感染。其诊断通常根据病史和临床表现等即可确诊，当然也可以使用电子显微镜或DNA聚合酶链反应进行确诊；手指X线及伤口拭子试验可以用于鉴别诊断的排除。（案例详见--BMJ：多图展示手指损伤的各种可能——案例报道）

【3】BMJ：孕妇右上象限急性腹痛竟是HELLP综合征——案例报道

患者女，妊娠31周，右上象限急性腹痛就诊。既往产检唔异常；无既往史，没有服用任何药物。不吸烟，怀孕前很少喝酒。心血管、呼吸和神经系统检查未见异常，也没有外周水肿。胎儿心音正常。血压稍高 (136/104 mm Hg) ，脉搏88次/分钟。尿蛋白肌酐比没有显示出蛋白尿。

血细胞计数显示血小板低（25×109／L；参考范围150-400）、白细胞高 (14×109/L; 2.0-8.0)、血红蛋白低(94 g/L; 130-170)、绝对网织红细胞计数升高(204×109/L; 50-100)。

红细胞形态异常，如下图所示，呈现多染性、分散红细胞（裂细胞）。

肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶（356 U／L；0-33）和天冬氨酸转移酶（304 U / L；0-32）升高，碱性磷酸酶和和γ-谷氨酰转移酶轻度下降，胆红素水平正常。血清乳酸脱氢酶（LDH）增高(951 U/L; 125-243)，血清结合珠蛋白未检测到。直接抗球蛋白试验为阴性。凝血检查显示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原浓度均在正常范围内，D-二聚体升高。血糖、血肌酐、铁、维生素B12和叶酸值均在正常范围内。

根据红细胞异常的形态和血小板减少，提示患者为微血管病性溶血性贫血。患者最有可能诊断为HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。

诊断评估后对患者予以抗高血压药物和硫酸镁治疗，考虑到HELLP综合征对孕妇和胎儿的危害，予以急救剖腹产手术。

分娩后六小时内产妇的血压恢复正常，三天后血小板计数恢复正常，12天后患者的LDH和肝酶恢复正常。期新生儿因为早产喂养困难在育儿室管理，三周后出院回家。（案例详见--BMJ：孕妇右上象限急性腹痛竟是HELLP综合征——案例报道）

【4】BMJ：恶性贫血与髓内溶血——案例报道

患者男，45岁，中等强度运动后进行性虚弱、胸部不适2月。1个月前出现苍白、眼黄。有焦虑史，使用阿普唑仑治疗。

就诊时患者的生命体征正常，全身轻度苍白、巩膜黄染、肝大不伴触痛。

实验室检查：血红蛋白70 g/L（参考范围13-17），红细胞平均体积111.5 FL（80-83）、红细胞压积19.4%（40-50%）、白细胞计数3.3×109／L（4-10）、血小板计数151×109／L（150-450）、网织红细胞生产指数0.52（> 2）、乳酸脱氢酶1460 U / L（125-220）、总胆红素35.92μmol/L（5.13-20.52）、直接胆红素11.97μmol/L（1.71-8.55）、结合珠蛋白＜0.07 g/L（0.30-2）、维生素B12 57.55 pmol/L（156-672）、铁蛋白177ng/mL（50-250），和叶酸26.74 nmol / L（> 12.24）。外周血涂片显示，大红细胞和嗜中性粒细胞。抗胃壁细胞抗体阳性；Coombs试验和抗内因子抗体均为阴性。

本例患者经过输血后症状得到缓解，每天肌肉注射1000 μg氰钴胺7天后，患者的维生素B12水平恢复正常，然后慢慢变为每周注射持续四周，然后变为每月注射。此外还予以患者每天一次口服357 mg铁氢氧化麦芽糖 + 5 mg叶酸作为支持治疗。

治疗一周后，患者的网织红细胞生产指数> 2，证明患者对治疗反应良好。出院后六周对患者进行随访，血红蛋白为101 g/L、红细胞平均体积102 FL、铁蛋白251 ng/mL和钴胺素2000 pg/ml。（案例详见--BMJ：恶性贫血与髓内溶血——案例报道）

【5】BMJ：巨细胞动脉炎——案例报道

患者女，74岁，有肠癌和高血压史，持续额部疼痛数周，因咀嚼会加剧下颌疼痛，患者的饮食摄入差；此外患者还有左眼间歇性视力模糊，三天前完全丧失视力。患者自觉嗜睡增加、全身肌肉疼痛。

查体：双侧颞动脉无搏动。左眼眼底检查：与视网膜中央动脉阻塞表现一致。

最初的血液测试显示：炎症标志物：C反应蛋白（CRP）2438 nmol / L，红细胞沉降率（ESR）116mm/h；血小板588×109/L。

对患者及时处理后，症状和生化结果有所改善，但是三天后患者的右眼出现恶化：视神经肿胀苍白，提示视神经前部缺血性病变。

患者考虑诊断：巨细胞动脉炎。

对患者及时进行颞动脉活检，显示炎性浸润、存在巨细胞。活检是诊断该疾病的金标准，所以患者确诊为巨细胞动脉炎。

类固醇是主要的治疗方法：对有视觉症状的患者，每天静脉内输注0.5-1 g甲基强的松龙；没有视觉症状则每天口服40-60 mg泼尼松龙，以及骨和胃保护剂。一旦患者出现视力恶化，应及时治疗。

本例患者每天静脉内输注1 g甲基强的松龙，4天后换为每天口服60 mg泼尼松龙。虽然患者的症状和血液检查结果改善明显（血小板290×109 / L，C反应蛋白114 nmol／L，血沉18mm/h），但是患者的视觉变化是不可逆的，视力仍很差。（案例详见--BMJ：巨细胞动脉炎——案例报道）

【5】BMJ：面部的带状疱疹，是怎样一种体验——案例报道

患者女，62岁，眼伤伴左侧头痛10天。头痛开始后2天，左侧出现如图所示的皮疹和瘙痒；24小时前左眼疼痛畏光。

查体：如图所示，单侧边界清楚的红斑和轻度皮肤水肿，散发结痂病变，一直延伸到发际线。其余部位没有类似病变。

眼部检查：右眼和左眼视敏度分别为6/6和6/9；眼球运动未见异常；右眼和左眼眼内压力分别为10 mmHg和12 mmHg。左眼角膜透明，没有荧光素染色的污点，但结膜却弥漫性着色。左前室裂隙灯检查显示细胞和耀斑1+。扩张眼底镜检查显示玻璃体清晰，眼底健康。右眼部检查未见异常。

基于患者水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染史和皮肤疹特征，诊断眼部带状疱疹。如对诊断可疑，可进一步对水泡液进行聚合酶链反应（PCR）检测VZV DNA，这是最敏感和特异的试验。

患者考虑诊断：左眼带状疱疹（HZO）相关性前葡萄膜炎。

眼部带状疱疹的眼局部并发症包括：结膜炎、角膜炎、角膜瘢痕、葡萄膜炎、玻璃体、视网膜炎、视网膜坏死性巩膜炎，视神经炎，颅神经病变，眼睑瘢痕形成、眼压升高、白内障、眶尖综合征等。

全身并发症可涉及神经（脑炎、神经炎、脊髓炎）、呼吸（肺炎）、肝（肝炎）、胃肠道（食管炎、胃炎、结肠炎）等多个系统。

单纯的HZO使用口服抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）和镇痛药物管理即可。本例患者涉及眼科症状，需要就诊眼科专家。如果患者免疫力低下或有严重的全身性病毒感染可能，则需要住院治疗：静脉抗病毒治疗+支持治疗+监测。

本例患者予以800 mg阿昔洛韦（5次/日）+对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛按需治疗，使用0.1%地塞米松局部治疗左眼的色素性视网膜炎。

一周后，她眼部症状得到了解决，左眼视力提高到6/6，皮疹和神经痛也得到改善。六周后治疗结束，没有参与皮肤病变，不过额头偶感麻木，眼底检查也未见异常。（案例详见--BMJ：面部的带状疱疹，是怎样一种体验——案例报道）

【6】BMJ：急性胸部综合征——案例报道

患者黑人英国男性，40岁，有镰状细胞贫血，因左侧胸膜炎性胸痛9小时就诊。患者的手臂和腿也疼。三周前，因咳嗽口服抗生素治疗；当时胸片未见明显异常，患者的症状也得到了缓解。

入院时，他极度的痛苦，自然空气下氧饱和度为81%，呼吸频率为30次/分钟。进入整个肺野的空气减少，此外临床检查未发现异常，患者也没有发热。血红蛋白水平为60 g/L（基线69 g/L），白细胞计数为23 × 109／L，心电图没有显示出缺血性改变。

对患者予以高流量氧、静脉输液和阿片类药物镇痛治疗。四个小时后患者安静下来，呼吸速率下降，但是出现广泛的爆裂声，尤其是右侧。病人被送进血液病房接受自动红细胞输血、吸氧、静脉输液、镇痛、刺激性肺量测定法和抗生素治疗。

患者入院时（左）和36小时后（右）的胸片如下。

自动红细胞输血过程中去除了镰刀红细胞，导致支气管袖套征和磨玻璃样表现缓解，奇静脉尺寸和胸腔积液情况也减少了，不过仍有残留基底部肺不张。

诊断：急性胸部综合征。

对镰状细胞贫血患者急性胸部综合征预防措施有：（以社区为基础）预防性抗生素、接种疫苗、每日补充叶酸。

任何危及生命急性胸部综合征（ACS）发作患者或反复ACS发作患者，应在专家的指导下长期口服羟基脲或定期输血。

本例患者换血后，自然空气下氧饱和度增加到97%，呼吸恢复正常。整个住院期间都没有发热，抗生素从静脉输注过度到口服。对疼痛进行住院管理6天后，患者出院，由他的全科医生照顾。

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