小失误酿大祸——一例简单病变带来的噩梦

病例资料

患者女性，69岁，因发作性胸闷5月，加重10小时入院。

5个月前因急性心肌梗死，LAD中段植入1枚支架（2.75×29mm）。

高脂血症病史，否认高血压病及糖尿病史。

血压116/63mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。

术前心电图：

实验室检查：

肌钙蛋白I 0.504ng/ml（＜0.04ng/ml）。

肌酸激酶同工酶 13.81ng/ml（＜4.97ng/ml）。

肌红蛋白 170.56ng/ml（＜65ng/ml）。

诊断与治疗

临床诊断：

1. 急性非ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅰ级（ Killip分级）

2. 陈旧性心肌梗死

3. 冠状动脉支架植入术后

4. 高脂血症

治疗方案：

患者胸闷、气短症状持续不缓解，拟急诊上台。

阿司匹林肠溶片300mg

替格瑞洛片 180mg

阿托伐他汀钙片20mg

冠脉造影

LAD支架内血流通畅，LCX中段99%。

5个月前左冠脉造影见LCX中段50%。

RCA近中段40%，远端80%。

手术策略

1. 靶病变。

RCA？——远端80%，TIMI 3级血流。

LCX？——局限次全闭塞，TIMI 2级血流。

2. 拟行LCX单支架植入术。

治疗过程

EBU 3.5 GC，Runthrough，2.0×15mm 14atm。

2.5×33mm DES 14atm，2.5×15mm非顺应性球囊。

最后造影——噩梦

患者心前区憋闷、气短，伴烦躁，血压70/40mmHg，心率52次/分，血压、心率逐渐下降，血流动力学不稳定，即刻给予药物维持血压、心率。

左主干螺旋夹层，LAD、LCX远端血流中断。

LCX开口2.75×23mm DES，LM至LAD 3.5×15mm DES（不冒烟）。

LAD、LCX血流恢复TIMI 2级 ，LAD近段3.0×24mm DES。

LM开口4.0×11mm DES 16atm，LAD、LCX血流恢复正常。

2.0×20mm扩张LCX开口，3.5×15mm支架球囊扩张LM至LAD支架。

最后结果：

患者血压、心率趋于平稳，心前区憋闷明显缓解。

术后治疗方案

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

琥珀酸美托洛尔47.5mg qd

阿托伐他汀钙片20mg qn

低分子肝素4000U q12h+替罗非班注射液3ml/h持续泵入48h

病情转归

心脏彩超：EF 56%，室间隔及左室壁运动无异常，二尖瓣、主动脉瓣少量反流，未见心包积液。

一周后病情平稳，日常活动无明显胸闷、气短，好转出院，半年后复查造影。

门诊随访情况

偶有轻微胸闷、气短，日常活动不受限。

心电图、心脏彩超较前均无明显改变。

LDL-C＜1.0mmol/L。

二次入院

半年后造影

LAD、LCX支架内血流通畅，可见夹层影。

回头寻找蛛丝马迹

第1幅造影：

最后1幅造影：

2.0×15mm预扩张：

预扩张后造影：

支架释放后造影：

支架定位造影时：

后扩张：

最后一枪：

经验教训

1. 冠脉开口夹层进展迅速，病情凶险，术中一定要注意导管的同轴性及压力曲线，避免在深插或嵌顿时过度用力推注造影剂。

2. 发生左主干夹层后，保障在位导丝的稳定性，是抢救成功的关键，利于快速植入支架封闭夹层入口。

3. 夹层入口支架封闭前，尽量不冒烟，避免夹层扩展。

介入无小事，任何一个病例背后都是一条鲜活的生命，始终要敬畏生命，做到200%认真与努力。

延伸扩展

导管相关冠脉夹层的原因

导管对冠脉口部的直接损伤是引起冠脉开口夹层的最常见原因：

1. 导管选择不当：形状、直径、尺寸等选择不当。

2. 导管操作不当：

① 同轴不良或嵌顿状态下，过度用力推注造影剂。

② 导管的过度深插。

3. 冠脉开口有病变。

导管相关冠脉夹层的预防

1. 选择合适形状、直径、尺寸的造影导管或指引导管。

2. 术中操作轻柔，切忌暴力操作，尤其在回撤器械时，避免导管深插。

3. 术中始终保持导管的同轴性和稳定性。

4. 密切注意压力曲线，避免在导管不同轴或嵌顿时过度用力推注造影剂。

冠状动脉夹层治疗原则

即刻停止造影，做好急救准备，喊人帮忙，必要时CABG。

1. 保持情绪稳定，沉着冷静。

2. 已送入导管或导丝者，应确保其稳定，防止患者因意识障碍、抽搐而致导管系统弹出。

3. 补救性支架的同时，积极使用药物治疗，保障血流动力学稳定。

4. 若左主干夹层已累及LAD和LCX且濒临闭塞，应“抓大放小”，选择血流动力学意义更重要的血管优先植入支架。

5. 尽快喊人帮忙，做好心肺复苏准备。

6. 与夹层“赛跑”，赶在“循环崩溃”前植入支架封闭夹层入口。

7. 在“第一时间”行补救性支架植入术，是挽救生命的最佳选择。