糖网科学防治：三位专家呼吁：警惕这些糖网防治“盲点”

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，可导致不可逆性失明，严重影响着糖尿病患者的生存质量，而在我国，DR的发病率高达23%^[1]。DR的可怕之处在于，起病隐匿，早期无症状、无感觉，偶有眼干、视物模糊等表现，极易被忽略，而当患者出现视力下降才去就医时，病程往往已较晚，且病程不可逆。

为进一步提升公众对于DR的重视程度、提高DR治疗的可及性，降低DR患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列高端访谈栏目。本期高端访谈特邀中山大学附属第一医院万鹏霞教授、河北省人民医院陈树春教授、哈尔滨医科大学附属第四医院高祥春教授，为我们分享DR发病机制、筛查时机、筛查频率、诊疗策略，以及DR临床综合管理的重点与难点。

万鹏霞教授：警惕糖网的全身性影响

中国是糖尿病大国，目前已经成为全世界糖尿病患病最多的国家。据最新版《世界糖尿病地图（第10版）》显示，我国的糖尿病患者人数已达1.41亿^[2]。其中，DR是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，也是致盲的主要因素，严重影响着患者的生存质量，已成为非常严峻的医疗难题和社会问题。

万鹏霞教授指出，对于糖尿病及其并发症，本质上是多重因素共同作用下的进展性疾病，除了高血糖会对微循环造成影响，高血压、高血脂等也是其重要的危险因素，尤其是“三高”同时存在，对DR的影响更大。此外，糖尿病及其并发症对患者造成的影响是全身性的，糖尿病并发症主要分为小血管并发症与微血管并发症，其中小血管并发症是导致糖尿病患者死亡的首要原因；微血管并发症会导致糖尿病患者多器官损伤，严重影响患者的生活质量。

谈及如何防治DR发生发展时，万鹏霞教授表示，首先要了解其发病机制，血糖升高后，会对血管及神经产生一定的影响。一方面，持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，增加炎症因子表达，形成晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化；另一方面，糖尿病可导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变，高血糖会对末梢神经、周围神经造成一系列的损害，同时微血管的病变也会加重神经病变损害，发展为一系列链条式反应，从而形成恶性循环。

一般视网膜神经病变是DR发病机制中的早期事件，视网膜神经感觉功能的缺陷发生在微血管病变之前。因此，DR具有起病隐匿、早期症状不明显等特点，患者偶有视力模糊等不适，极易被忽略，当出现明显的视力功能障碍时再干预治疗，往往治疗效果会大打折扣。万鹏霞教授强调，DR防治一定要积极控制血糖、血压、血脂、不良生活习惯等危险因素，同时积极筛查眼底情况，早期干预，延缓DR的发生发展。

那么，究竟应如何做到DR早期筛查？万鹏霞教授建议，患者要定期进行全身体检，及时获悉是否存在糖尿病或耐糖异常，或高血压、高血脂等其他危险因素，以尽早干预；另外，对于糖尿病患者，要注重眼睛的定期检查，尤其基层医疗机构，要注重DR的健康教育，提高患者对DR的认知，使其主动加入到DR筛防。

基层医疗机构是糖尿病、高血压等慢性疾病管理的“主战场”，基层医务人员是DR早期筛查、糖尿病定期随访和管理的“主力军”，在DR的防治中起着关键作用。万鹏霞教授表示，要加强基层全科医生DR防治的相关培训，从而提高患者的DR筛防意识，提升患者依从性。

解决患者微循环障碍带来的持续性损伤是DR治疗过程中的关键一环。万鹏霞教授表示，中医药在改善DR微循环障碍方面发挥着重要作用，尤其是复方丹参滴丸，目前已被证实可有效改善微循环，延缓DR疾病的发生发展，于DR患者而言是一个不错的选择，而且使用方便。

陈树春教授：为什么要重视糖尿病的院外长期管理

糖尿病的院外长期管理的是糖尿病管理的重点和难点问题。陈树春教授解释说，住院期间患者按照治疗方案，血糖控制良好，但出院后血糖极易出现反弹波动，尤其遇到感冒或应激等特殊情况，易导致血糖波动，需要及时调整治疗方案。然而，患者往往认为，继续执行在院的治疗方案即可，并不需要及时监测血糖，也很少留意血糖的异常波动，这是院外血糖管理的难点之一；其次，很多患者出院后，不按时吃药和监测血糖，依从性降低，治疗效率也就大打折扣。此外，还有很多其它不确定因素共同影响着患者的血糖波动，比如生活中发生了特殊情况，导致患者未能及时监测血糖或者服药。

事实上，糖尿病的长期血糖管理至关重要。陈树春教授表示，糖尿病所有的微血管并发症都与血糖波动存在着密切的关系。血糖平稳对减缓DR进展、糖尿病神经病变、糖尿病肾病等并发症非常关键。而糖尿病院外管理也是预防DR的重要环节，如何强化患者的长期院外管理是糖尿病管理的重要课题之一。

微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，针对该病理机制开始干预，有利于DR早期防治。陈树春教授表示，在DR治疗过程中，保持血糖的平稳，控制高血压、血脂异常等危险因素，有助于预防和减缓糖尿病及其微血管病变的发生发展。此外，采用复方丹参滴丸等改善微循环障碍的药物，可能通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态，进而实现治疗DR的目的。

高祥春教授：眼科医生如何为DR患者保驾护航？

糖尿病本身并不可怕，可怕是其并发症，其中DR是糖尿病较为严重的微血管并发症之一，也已成为我国工作年龄人群主要的不可逆性致盲性疾病之一。高祥春教授强调，DR早期是可防可控的，但由于DR早期症状不明显，需积极开展早期筛查，早期发现无明显视觉症状的视网膜病变，并及时治疗威胁视力的DR，从而降低致盲和视力损伤。

对于不同类型的糖尿病患者，DR筛查起始时间和筛查频率也有所不同。高祥春教授表示，对于12岁前诊断的1型糖尿病（T1DM）患者，自12岁开始每年都进行筛查；12岁后诊断的T1DM患者建议在病程5年内必须进行第1次DR筛查；T1DM患者开始筛查DR后建议至少每年复查1次。对于2型糖尿病（T2DM）患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查，之后每年随诊1次。

高祥春教授补充说，由于妊娠期间的代谢改变会加剧DR发展，对于怀孕前就已诊断的糖尿病患者，应在妊娠或第1次产检时就进行筛查，妊娠后每3个月进行筛查，产后1年时也要进行眼底筛查。

根据DR的严重程度不同，应选择合适的筛查频率，进行规范化的慢性病管理。高祥春教授表示，对于暂无DR的糖尿病患者也要保证至少每1~2年复查1次，出现DR者则应增加检查频率。一般而言，中度NPDR患者每3~6个月复查1次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月复查1次，中度及重度PDR应由眼科医师进一步分级诊治。此外，CI-DME患者每月随访1次；NCI-DME患者每3个月随访1次。

高祥春教授建议，糖尿病患者在眼科首诊时，眼科医生可通过病史询问、体检、辅助检查等，对患者进行全面详细的眼科评估，包括确认双眼的视力功能、是否存在DR及其严重程度，是否伴有DME等。此外，还要了解患者的整体情况，包括患者糖尿病病程、治疗情况，是否伴有高血压、高血脂等危险因素，越早发现，越早管理，可最大限度保持视力功能，降低致盲率。

DR患者眼科随访时应该注重其视觉症状、视力变化，并且详细记录眼部治疗和眼底检查结果，以追踪疾病进展情况。高祥春教授表示，临床上比较推荐全景眼底照相检查，可以客观记录患者眼底变化。同时，加强患者健康教育，注重DR防治，提高患者预防DR的主观能动性，积极主动参与DR防治。若已发展为DR，可根据DR的不同进展阶段选择合理的治疗方法，或者将不同治疗手段有机结合，延缓DR的发生发展。

高祥春教授强调，除了优化控制DR的危险因素，还要标本兼治，从源头上遏制DR进展。理想的治疗方案是首先要科学控制高血糖、高血压、高血脂等危险因素，同时使用复方丹参滴丸等改善微循环的药物，改善眼底症状，阻止DR的加重进展。

临床观察研究表明，激光治疗或手术治疗联合使用复方丹参滴丸，能全面改善DR的治疗效果，可使患者获得更好的疗效^[3,4]。循证医学证据也显示，复方丹参滴丸参与NPDR的“中西联合”治疗，能延缓DR进展，进而降低失明风险。

虽然不同的药物、不同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、药物和激光光凝的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，但也为临床医生制定合适的诊疗方案提出了新挑战。高祥春教授呼吁，全身综合治疗是眼部疾病治疗的基础，对于早期的DR综合管理，要加强与内分泌科之间的协作，以更专业、更全面、更科学地控制血糖，并将科学控制血糖贯穿其全过程。

参考文献：

[1]LiuL,WuX,LiuL,etal.PLoSOne.2012;7(9):e45264.

[2] https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

[3] 吴丽娟等.光凝、玻璃体切除术配合中西药治疗视网膜静脉周围炎的疗效.中国当代医药2016年8月第23卷第23期.

[4] 复方丹参滴丸辅助激光治疗糖尿病性视网膜病变的临床研究. 浙江创伤外.2014(5):809-810,811.