病例分享：结友缘何放弃曾经为其右肺手术的省级医院，转而找我做他左肺结节的手术？

前言：查出肺结节，许多结友都会多找几位医生看看，然后对比决定两件事：一是是否手术，二是找谁手术。由于大医院不管是平台、名气、综合实力、手术量以及权威性都更占优势，所以县市级医院医生的意见或建议若与大医院不一致，往往容易被省级医院的医生推翻，病人也更信任大医院。至于看看可以，真要手术时，更是许多病人总想找全国最有名的医生做，即使因故无法成行，也要找省级最好的医院，再次是市级最好的医院或医生来做手术。但其实大医院有大医院的优势，但也有其劣势。我认为有以下几点值得结友们注意：一是大医院号难挂、专家难找，心想找最好的，但可能真不一定能找上；二是大医院太忙，教授们事情太多，交流沟通不充分 ，甚至从住院到出院可能面都没见着都有可能，更不要谈细致的沟通交流了；三是病人太多、手术太忙，很容易走成流水线式的过程，检查项目是固定的、手术方式是固定的（没有灵活依人而定，比如切叶、比如切段等）、甚至淋巴结清扫到哪一站都是固定的，她不管你病灶具体情况或恶性程度高低，只要这么切都是这么清扫。这样做的好处是规范，而且可评价性更高，成批量完成。但肯定有许多病人本不必切这么多或不必清扫淋巴结的，这在磨玻璃肺癌中更是如此；四是术后随访与交流很难得到主管医生响应。我已经很多次听病人讲，手术前非常积极收住入院，但术后有什么事情电话或微信联系主管医生问，要么不回复，要么联系不上。当然这也难怪，那么多病人，人家怎么能记得清楚谁是谁呢？五是术前术后的检查，不管是不是真需要，很容易全面检查。肯定有许多结友经历过，磨玻璃结节或小结节到大医院让做增强CT或与PET-CT的，而且术后复查，即使原位癌也常规建议三个月复查的，有没有？这就是标准化、流程化，但缺乏以人为本，缺了个体化与个性化的诊疗。今天分享的这位结友，2年前曾到金华找我看结节，由于我所处的医院是市级医院，离他家又远，所以他最后右侧结节的手术是到某省级医院做的，术后恢复非常好，但具体切了多少，是什么手术，他自己也说不清楚，资料也没有带。得知我调来杭州市肿瘤医院，最近来我门诊咨询，我告诉他左侧也建议手术，他当天就办理住院，要求我主刀为他开！何以放弃原来手术过的省级医院，况且手术效果也非常满意的情况下？

病史信息：

患者于2年前检查发现肺结节，并在某省级医院做了右侧肺结节的手术，病理是早期肺癌，具体资料未提供。

影像展示分析：

平扫非薄层影像：

左上叶舌段邻近斜裂处磨玻璃结节。整体轮廓较清，边缘不平。

平扫薄层影像：

病灶出现，密度略高，此层呈长条状，蓝色箭头示斜裂。

病灶与斜裂较近，整体轮廓较清。

有部分是磨玻璃密度的，灶内有点状偏高密度，似见细线状与斜裂连着。

上图桔色箭头示肺门部血管，蓝色箭头示叶裂，红色箭头示病灶。

叶间胸膜略有牵拉，病灶缺乏膨胀性，但轮廓与边界清。

病灶混合密度，轮廓清，表面不平，叶间裂有轻微牵拉。

病灶密度欠均匀，与肺门部血管间距较短，按目测约2厘米许。

病灶密度不均，叶间裂牵拉。

靶扫描重建图像：

灶内血管穿行，表面不平，密度紊乱，边缘有毛刺。

有小血管进入，有毛刺征，灶内密度杂乱。

血管征明显，轮廓清楚。紫色箭头所指处的病灶与肺血管之间有细毛刺征多处，灶内有偏实性成分。

毛刺与空泡（或细支气管扩张），整体轮廓清，瘤肺边界清楚，病灶密度不均，与叶间裂关系密切。

灶内有实性点状高密度，有血管穿行，轮廓与边界清楚，叶裂有影响。

多支小血管进入，病灶内有血管穿行，密度杂乱，边缘毛刺，是典型的恶性表现，至少微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌的贴壁与腺泡混合型。

临床决策：

1、左侧此灶从影像上看必是恶性的，而且随访持续存在，密度也不纯，按上面的影像分析，应该以浸润性腺癌含贴壁亚型的可能性大，至少是微浸润性腺癌；

2、近期风险来讲，因实性成分极少，大部分是磨玻璃密度，如果不想手术，能半年复查随访，有进展再干预也是可行的；

3、但由于病灶与肺门部血管比较近，距离只有2厘米许，如果想尽量楔形切除，而不是做肺段或肺叶切除，我的建议是可以干预了。因为肿瘤如果再往肺门侧再长0.5厘米，那么肯定无法放置切割缝合器以行楔形切除。当然如果直接做肺段切除，那是再等等也不影响的；

4、这种密度的早期肺癌，即使是浸润性了，由于仍以磨玻璃成分为主，而且发现已经2年多了，进展并不厉害，恶性程度不会高，存在淋巴结转移的概率非常小，能楔形切除的话，也够了。

当然有三点是要特别提醒的：一是否选择做楔形切除，抑或做肺段切除要在充分了解病情的前提下，患方自主选择决定；二是如果术中发现病灶距离肺门部过近，而且不是在边缘部位（在斜裂这面的中央，不是边缘转弯处），即使考虑楔形切除敢不是一定能达成，因为提不起来，夹不起来的话，仍要切肺段的；三是如果先楔形切了，结果切缘阳性，那还得再改切肺段。

最后结果：

结友听我说该手术了，当场办理了住院手续，并一再于术前强调不想切肺段，要求尽量楔形切除。杭州市肿瘤医院胸外科团队术中想了个小巧门，结果真的争取到了楔形切除，且切缘阴性，我们是怎么做的呢？

上图是镜下的解剖关系：黑色箭头区域是病灶，从叶间裂侧的肺表面看，此处略灰白，质稍硬；蓝色箭头所示为叶间肺动脉；绿色虚线是肺动脉与病灶边缘之间的距离。也就是说在这个范围内要放置切割缝合器且切缘阴性才能说楔形就已完整切除病灶，否则得段切除。

手术中我们采取了以下措施：1、由于病灶不在边缘转角处，是在靠近叶间动脉仅2厘米的平面处，直接提是提不起来的，无法放置切割缝合器的。所以先用无创伤线在病灶处缝一针，使此处的肺组织能相对于其周边肺组织提起来一点；2、但做了上述步骤仍不够，因为切割缝合器仍放不到病灶的基部去。所以我们想办法在距离病灶稍微远一点的地方，先斜着朝上后方“咬”一口，这样的话，从被切开的地方再往肿瘤基部放置切割缝合器。上图中放置切割缝合器于肿瘤边缘与肺动脉之间以后，再尽量调整角度，做事切割缝合器紧贴肺动脉完成激发离断肺组织。

大体标本示病灶切面灰白，质较硬。

术中快速切片示距离断端切缘0.5厘米，浸润性腺癌，切缘阴性。如果此时报切缘阳性，则只能再行肺段切除。

术后常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型占80%，贴壁型占20%，虽有STAS现象，但切缘阴性，脏层胸膜未见累及。

其他事项：

1、右侧病灶的影像以及术后情况展示：

右下叶基底段磨玻璃结节伴空泡征，考虑应该是微浸润性腺癌可能性大。

按术后CT的手术区域表现，感觉也是楔形切除，因为各基底段的支气管均明显仍在且离切缘处距离较长。

2、病理存在STAS现象，且是浸润性腺癌，楔形切除够吗？预后如何？

首先假定事实上没有淋巴结转移（这种概率非常高），那么按文献报导，含贴壁型浸润性腺癌危险性并不高，如果含贴壁而不含高危亚型，即使有腺泡或乳头成分，其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。

此例就是上面的第一组，含贴壁而不含实体或微乳头亚型。其次，对于STAS现象，2020年12月，<肿瘤学治疗进展（Ther Adv Med Oncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%（n=509）。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1 气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2 气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3 气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，作者进行了分组分析：结果显示，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4 气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好，相比亚肺叶切除，肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。#5 合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：既然气腔播散影响手术治疗效果，那是不是要加上辅助化疗？针对这个问题，作者开展了进一步的分组分析。结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但，气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。

其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。

所以，对于本例来讲，楔形切除切缘阴性大概率已经足够。

感悟：

肺结节的手术时机如何把握，我常讲，影像表现、发展情况特别重要，但其实位置也是重要的考虑因素之一。如果仅从转移风险来讲，如此例当然仍是可以随访的，但从其距离肺血管的这么近，现在切可争取楔切保留更多肺功能，以后切可能必定得肺段切，从这个角度来讲，却又是早点切更有利些。许多结友往往非常在意具体的大小、CT值，有没有相差几毫米，真的，临床的决策不是一是一、二是二，而是多因素综合考虑评估，权衡之后的选择。病人自己真不必去深究该不该手术以及怎么手术，要知道的是原理性的，更粗放一些的医学知识。另外仍要强调的仍是肺结节的手术，对于这类早期的，风险小的、难度不大的手术，真的不必一定要找国内、省内最好的医院、最好的教授，适合自己的、能充分沟通的、真正能践行以病人为中心的医生，足矣！