急性胰腺炎及其并发症，你都知道吗？
2023-01-03 华夏影像诊断中心 华夏影像诊断中心 发表于上海
全世界范围内，急性胰腺炎发病率逐渐增加。虽然护理、影像及介入技术都有所提高，但急性胰腺炎发病率和死亡率仍然很高
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急性胰腺炎合并邻近区域或远隔脏器的不同程度受累
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最佳诊断线索 -
胰腺增大、水肿，伴胰周脂肪模糊、积液
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2012年修订版Atlanta（亚特兰大）分类用于急性胰腺炎标准化命名 -
急性胰腺炎两种基本类型 -
间质水肿性胰腺炎（占70%~80%） -
胰腺增大、水肿，正常脂肪小叶消失 -
胰周脂肪模糊、水肿、积液（积液最常见于小网膜囊、肾旁前间隙、结肠旁沟） -
通常胰腺整体弥漫性水肿，罕见局灶性或仅累及胰腺一部分 -
胰腺强化正常，无坏死 -
胰腺表现正常不能排除胰腺炎：轻度胰腺炎通常表现为脂肪酶轻微升高，影像表现可正常 -
坏死性胰腺炎（占20%~30%）：实质坏死区无强化或极低强化（通常<30HU） -
胰周积液、炎症程度较水肿性胰腺炎重 -
为了评估患者预后需鉴别坏死是否>30% -
发病初始可以无坏死，可于症状出现3天后进展为坏死 -
早期CT会低估或漏诊坏死 -
修订版Atlanta分类系统描述了坏死性胰腺炎的三种亚型 -
单独胰腺实质坏死占5% -
胰腺实质及胰周坏死占75% -
单独胰周坏死占20%（渗出性胰腺炎） -
并发症 -
感染性胰腺坏死 -
意味着胰腺实质的双重感染，预后很差 -
未行侵人性操作时，胰床出现异常气体影，即可诊断感染性坏死 -
炎症程度更重，但无其他特殊征象 -
影像学无确切征象时，可能需要穿刺培养 -
中央坏死（胰管中断综合征） -
坏死区位于胰腺或胰管中央区，位于头、尾部的上、下游胰腺及胰管正常 -
坏死区胰液不断漏出，形成胰液积聚 -
胰液积聚需行内引流或手术治疗（通常为远端胰腺切除术） -
胰周（外）脂肪坏死 -
胰酶漏出到胰周软组织导致脂肪坏死 -
通常呈不均匀低密度，含液体及实性成分，也可表现为结节样、肿块样，形似肿瘤 -
最常见于胰腺周围、肠系膜前部、肾旁前间隙 -
预后较胰腺实质坏死好，但较水肿性胰腺炎差 -
假性动脉瘤 -
起源于动脉向外突出的小的对比剂充盈区±邻近血肿（漏出或血管破裂形成） -
最常见的部位为脾动脉（50%）、胃十二指肠动脉（20%）、胰十二指肠动脉（10%），但任何动脉均可受累 -
胰床区不明原因出血时应积极、仔细探查假性动脉瘤 -
静脉血栓形成 -
可能由于炎症反应或胰酶对血管内膜的直接损伤，或邻近液体积聚占位效应引起 -
脾静脉最常见，门静脉或肠系膜上静脉也可受累 -
液体积聚 -
急性胰周液体积聚：积液出现在急性水肿性胰腺炎发病4周后 -
均匀（单纯），无分房液体密度区，其内无碎片或出血 -
假性囊肿：急性水肿性胰腺炎发生后液体积聚超过4周 -
分房状积液，边界清晰，囊壁肉芽组织明显强化，通常见于小网膜囊或肾旁间隙 -
单纯液体积聚，内无碎片或出血 -
急性坏死性液体积聚：积液出现在急性坏死性胰腺炎发病4周后 -
单房，内含有坏死组织碎片及血液成分 -
胰腺正常强化，发现内含碎片及实性成分的急性复杂性积液，提示为胰外的坏死所致 -
包裹性坏死：坏死性胰腺炎发病后，多房性积液持续4周以上 -
积液密度不均，囊壁边界清晰，内含坏死组织碎片和（或）血液成分 -
“胰腺脓肿”：修订版Atlanta分类不再使用这一术语 -
“出血性胰腺炎”：修订版Atlanta分类不含该术语 -
胰周积液中常出现少量出血，对疾病严重程度无直接影响
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由于水肿，胰腺增大，T2WI上信号增高，T1WI上信号减低 -
T2WI压脂对于显示水肿及肤周积液非常重要 -
增强T1WI图像类似于增强CT，可发现胰腺坏死及无强化区 -
T2WI在区分单纯液体积聚及含坏死组织的液体积聚方面较CT更具优势 -
MRCP可评估胰管的完整性，尤其适用于怀疑胰腺中央坏死者 -
可显示积液与胰管是否相通 -
可发现易引发胰腺炎的胰腺先天变异，如胰腺分裂症 -
发现可致胰腺炎的胆结石或其他胆系病变的敏感度高 -
急性胰腺炎可能伴有弥散受限（ADC值较正常胰腺低）
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胰腺体积增大，呈弥漫低回声，胰周模糊、积液 -
轻微患者胰腺可表现正常 -
超声可进行即刻检查，发现胆结石
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平片 -
邻近炎症造成局部肠梗阻征象，如十二指肠扩张及哨兵袢征（小肠轻度扩张、积液±气液平面） -
结肠截断征：功能性结肠痉挛（胰腺炎波及邻近降结肠所致）导致横结肠明显扩张积气，而远端脾曲无气体影
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最佳影像方案 -
双期增强CT（动脉期及静脉期）为最佳初筛手段 -
MR及MRCP有助于评估胰管或胰周积液的成分分析
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不均匀、低强化肿块，伴上游胰管的突然截断及上游胰腺萎缩 -
约5%的胰腺癌患者可表现为胰腺炎征象 -
局灶性胰腺炎可呈肿块样，误认为恶性肿瘤 -
出现胰管扩张或胆道梗阻时，需积极深入探查潜在肿瘤 -
胰腺癌易向后浸润，累及后腹膜腔，与胰腺炎不同，胰腺炎多累及前部或侧部 -
通常还有其他恶性征象，包括包绕血管、转移（最常见于肝）等
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可出现肾旁前间隙内脂肪层模糊、积液，类似胰腺炎 -
受邻近炎症影响，胰头可水肿 -
炎症首先集中在十二指肠周围，而非胰腺（冠状位重建显示更明显） -
<50%的患者可见肠外气体影或对比剂外渗
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休克综合征包括胰周脂肪层浸润及胰腺水肿（类似胰腺炎） -
通常伴有低血压或休克的其他影像征象，如休克肠 -
休克复苏后症状很快消失
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淋巴瘤可罕见地表现为弥漫浸润，胰腺增大，表面上类似胰腺炎 -
通常有局部淋巴结肿大，累及胰腺时可呈肿块样 -
胰管、胆管不宽 -
可包绕血管，但管腔不会变窄或阻塞
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病因 -
饮酒（35%）、胆道结石（~40%）占绝大部分 -
较大结石嵌顿在Oddi括约肌时更易引起胰腺炎 -
有长期饮酒史者较多见，也可见于一次大量饮酒者 -
也可见其他病因，如代谢紊乱（高甘油三酯血症、高钙血症）、感染、创伤、药物、解剖变异（如胰腺分裂、环状胰腺）、肿瘤（如胰腺癌，IPMN）、医源性（如ERCP术后） -
1/3的胰腺炎患者无明确病因 -
有的理论将其归因为微小的胆道结石 -
急性胰腺炎确切的发病机制不清，病因不同，机制各有差异 -
可能的机制有：胰酶、胆汁、十二指肠内容物反流入胰管，壶腹部阻塞致胰管压力增高，细胞内外自平衡因子的激活 -
胰酶激活，释放到邻近组织可造成炎症及自身消化损伤胰腺 -
急性胰腺炎分两期：早期、后期 -
早期1周后结束，特征表现：全身炎症反应综合征 -
后期（仅见于重症患者）指发病1周后，典型表现为局部并发症或持续的全身炎症反应 -
遗传学 -
遗传性胰腺炎伴有数种基因突变（PRSS1、CFTR等）
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1990年BalthazarCT严重指数（最高10分） -
A：胰腺正常（0分） -
B：胰腺增大（1分） -
C：胰周脂肪间隙模糊和水肿（2分） -
D：单一胰周积液（3分） -
E：≥2处胰周积液或有气体（4分） -
胰腺坏死：无（0分），≤30%（2分），31%~50%（4分），>50%（6分） -
轻度胰腺炎：0~3分 -
中度胰腺炎：4~7分 -
重度胰腺炎：7~10分 -
2004年修订版CT严重指数 -
胰腺正常（0分） -
胰腺水肿及炎症改变（2分） -
胰腺或胰周液体积聚，或胰周脂肪坏死（4分） -
胰腺坏死：无（0分），≤30%（2分），>30%（4分） -
胰外并发症（胸水、腹水、血管并发症等）：2分
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最常见体征/症状 -
急性上腹痛，常放射至背部 -
腹部压痛、腹胀、发热、恶心、呕吐 -
仰卧位时症状加重 -
坏死性胰腺炎出现发热或败血症时应注意感染性坏死 -
坏死性胰腺炎体格检查发现（±出血） -
Grey Turner征：腰部皮肤变蓝 -
Cullen征：脐周皮肤变蓝 -
临床诊断急性胰腺炎需满足以下三条特征中的两条 -
淀粉酶/脂肪酶升高（正常值3倍以上） -
典型临床病史 -
典型影像表现 -
实验室检查 -
血清淀粉酶、脂肪酶升高，脂肪酶敏感度、特异度较淀粉酶高 -
ALT升高提示病因来自胆道（多为胆结石）
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年龄 -
任何年龄均可发生，不同病因好发年龄不同，最常见于中青年 -
性别 -
男>女（男性多因饮酒，女性多因胆结石诱发） -
流行病学 -
美国发病率：0.005%0.01% -
美国每年有300000人确诊为急性胰腺炎 -
美国：酒精性胰腺炎多见于城市医院及退伍军人医院，胆源性胰腺炎多见于郊区及偏远地区
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预后 -
总致死率：1%~3%，间质水肿性胰腺炎预后好 -
合并并发症预后差：合并多器官衰竭，死亡率为25%，合并感染性坏死，死亡率约为30%（即使行清创术） -
早期致死多由于多器官衰竭，后期多由于感染 -
液体积聚的自然演变 -
急性胰周液体积聚：多在发病初48小时内出现，50%于2~4周内自然吸收 -
10%~20%的患者可出现假性囊肿，其中60%的假性囊肿与胰管相通 -
50%的假性囊肿无症状，可自然吸收 -
只有25%的假性囊肿有症状，多由于感染、占位效应、疼痛、幽门梗阻等
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初治较保守，包括补液，镇痛，禁食，营养支持直至能经口进食，抗生素（只有怀疑感染时使用） -
疑诊胆源性胰腺炎患者有胆管炎或胆道梗阻时早期行ERCP或括约肌切开术 -
大多数间质水肿性胰腺炎保守治疗即可痊愈 -
严重的伴坏死的胰腺炎患者发生多器官衰竭风险大，需加强护理 -
感染性胰腺坏死需要手术清创（坏死组织清除术），手术多延迟至发病4周后积液包裹后进行 -
疑诊感染但抗生素治疗无效时，影像引导细针抽吸活检可区分无菌坏死或感染性坏死 -
无症状液体积聚不需介人治疗（引流、抽吸或手术） -
有症状液体积聚（由于占位效应、感染、疼痛等）需要引流，包裹性坏死需大孔径导管引流或坏死组织清除术（由于组织碎片或实性成分），而单纯液体积聚可用标准孔径导管引流 -
血管内介人栓塞术用于假性动脉瘤；抗凝剂用于治疗门静脉或肠系膜上静脉血栓
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鉴别胰腺炎及其他邻近组织的炎症，如穿孔性十二指肠溃疡 -
胰管阻塞或向后浸润后腹膜腔提示潜在肿瘤性病变，而不是急性胰腺炎
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