问诊分析：77岁高龄两肺多发结节，左上尖后段已经被切了，余下的还要手术吗？

前言：肺多发结节真的太多了！越来越觉得初诊初治考验医生的水平与经验，当然更主要的是理念如何。年纪大了是不是就只能放弃手术？如果第一次已经开刀过，是不是后面肯定不能再开？首次开刀如何决策，追求少切点，还是段切或叶切求彻底心安？其实这不单是医生的事，而是医生与患方要充分沟通的事，取舍之难需要共同决策考虑。

病史信息：

基本信息：男 77岁。

主诉：发现肺结节5年。

现病史：

患者2018年发现肺结节。2021.8月已在当地医院小肺结节开刀,病理为不大于1厘米60%貼壁，40%腺泡型，段切的，无淋巴结转移。今年4月检查中又出现了，7月检查又大了。2023年8血复查示：1.结合病史，左肺上叶术后改变，建议定期复查。2.两肺数个磨玻璃结节，建议6~12个月薄层CT复查。3.右肺上叶微小实性结节，建议随诊。4.两肺散在少许慢性炎性灶。5.右侧部分肋骨骨质形态改变，请结合临床。6.附见：左侧肾上腺结合部稍增粗，请结合临床。希望医生能给这结节定性，什么时候手术当宜，个人倾向于消融。但当地医生说结节位置太靠偏骨骼不知如何是好。

希望获得的帮助：

希望医生能给这结节定性什么时候手术当宜，个人倾向于消融。但当地医生说结节位置太靠偏骨骼不知如何是好。 1.这结节的性貭，是否还需要隨访覌察；2.手术什么时候做比较恰当；3消融可以吗？这么靠边消融效果如何。

影像展示与分析：

先看2023年8月这次的影像：

病灶A：右上叶前段磨玻璃结节，轮廓较清，密度较纯，没有明显实性成分。瘤肺边界也相对清楚，像是肿瘤范畴的，但风险目前仍低。

病灶B：右上叶后段纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有实性成分，考虑原位癌可能性较大，也可能不典型增生，目前风险较小。

病灶C：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，无实性成分，有微小血管进入，风险较小，能随访，考虑不典型增生可能性较大，原位癌不能除外。

再看2021年8月术前的影像：

病灶A：右上叶前段磨玻璃结节，其实与今年的相比相差不多，当然病灶持续存在，好转也是没有的。

病灶B:右上叶磨玻璃结节，与今年的也相仿，原位癌可能性大，进展不明显。

病灶C：左下叶磨玻璃结节，有细毛刺征，没有实性成分，较小，与今年的相比，也改变不明显。

病灶D：这是左上叶已经被切除的病灶，病理是浸润性腺癌，贴壁为主，占60%，腺泡占40%。淋巴结采样阴性的。具体报告如下：

我的意见：

我想从以下几个方面来看待你的问题：1、目前两肺仍在的结节不单只是右上叶前段桔色圈起来这处，还包括蓝色圈起来右上叶靠中间的这处以及左下叶绿色圈起来的这处，也就是说还有3处；2、目前仍在的3处在2021年手术前的影像上都已经存在，而且对比没有明显进展，是非常惰性的肿瘤范畴的结节，大概以原位癌或不典型增生可能性较大；3、年纪已经77岁，左侧已经被切了尖后段，这些一直都在的磨玻璃结节随访又没有进展，何必再去切？真随访有进展时再来考虑楔切或消融或SBRT均可，若不进展就不必处理；4、当时的左上叶病灶其实仍是磨玻璃为主，实性成分占比很少，位置在肺尖，如果当时只做左肺尖楔形切除，切除范围更小，肺功能影响更小，但治疗效果是一样的。当然段切是符合原则的。总体目前这些结节，我认为可以先半年到一年复查随访，还不需要处理。意见供参考！

感悟：

对于年近八旬的老人来讲，这种随访持续在，但并没有明显进展的磨玻璃结节，有没有性格处理，我认为仍是“治病灶还是治疾病”的选择。如果只为了针对体内的异常病灶，除之而后快，那是可以干预处理的，手术、消融或SBRT都可以上；但如果我们医生的目的是治疗疾病，是针对对机体有危险的疾病进行治疗，那这类惰性、不影响日常生活、也没有症状的异常结节，完全可以只关注不干预，这样有更好的生活质量、更轻松的心理状态，否则上次切了是肺癌，这次切了又是肺癌，下次可能还有肺癌，心理负担也是重的，不利于健康长寿。当然干预与否则在于医生的说法和建议，如果年了3位医生都说要开刀或消融，患者可能就会决定干预，但是否真有必要，这是个问题！