PHILIPS每日一例：表现为发作性肢体麻木无力的脑淀粉样血管病一例

图 1 患者头颅 CT 检查 A：横断向 CT 不左侧 q- 央沟内局限性高密度影 (箭头)；B：横断面 MRI-Flair 示两侧额顶叶及侧脑室多发缺血梗死灶 (箭头)；C：颈部 CTA 示双侧颈内动脉起始部管腔斑块 (箭头)；D：横断面 SWI 示脑叶多发微出血灶 (蓝箭头)，双侧枕叶及中央沟内可见含铁血黄素沉积 (红箭头)

临床资料患者，男性，69 岁，右利手。因 "发作性右上肢麻木无力 3 d" 首诊。发作形式刻板，表现为右上肢远端无力，无法旋转钥匙开门，右手背麻木感。每次发作持续数秒至 10 余分钟可自行缓解，每天发作 1 次。既往史：高血压病史 5 年，血压控制稳定，5 年前曾有突发意识丧失，自行好转，未予处理。神经科体检：血压 111／52 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，患者意识清楚，精神尚可，脑神经 (-)，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，病理征未引出，深浅感觉及共济运动尚可。

头颅 CT：左中央沟内局限性高密度影，蛛网膜下腔出血?(图 1A)。头颅 MRI：两侧额顶叶及侧脑室多发缺血梗死灶，脑萎缩 (图 1B)。颈部 CT 血管造影：双侧颈内动脉显示局部管腔斑块。头颅 CT 血管造影未见明显异常(图 1c)。头颅磁敏感加权成像(susceptibility weightedimaging，SWI)：脑叶多发微出血灶，双侧枕叶及中央沟内可见含铁血黄素沉积(图 1D)。脑电图正常；载脂蛋白 E(ApoE) 基因型：ε3／ε3。治疗及随访：患者经β- 七叶皂甙静脉滴注 2 d 后症状完全缓解，随访 2 个月未再发作。

诊断：本例为老年男性，表现为刻板发作的右上肢麻木无力，短时间内完全缓解，临床症状与 TIA 相似。但是结合头颅 CT 发现凸面蛛网膜下腔出血，头颅 CT 血管造影排除脑血管畸形，进一步 SWI 检查发现多发的陈旧性皮质出血及微出血灶，在排除其他蛛网膜下腔出血因素后，符合 Boston 标准中的 "很可能的脑淀粉样血管病 (probable cerebralamyloidangiopathy，probable CAA)"。

讨论

CAA 是由于β- 淀粉样蛋白在脑血管壁中层及外膜沉积引起的疾病，病变主要累及软脑膜、皮质的中小动脉及毛细血管。CAA 分为家族型和散发型。家族型患者罕见，通常发病年龄轻，临床症状重，疾病早期即出现神经系统损害甚至死亡。散发型较常见，见于老年人，其发病率与年龄增长呈正相关，研究发现，在散发型患者中，基因多态性和突变是 CAA 发生的主要分子机制。

目前认为 ApoE 的 3 种等位基因中，ε2、ε4 与 CAA 发生密切相关，" 可促进 A13 在脑血管壁的沉积，ε2 可诱发 CAA 相关性脑出血，并被认为是 CAA 相关脑出血的独立危险因素，进一步的研究发现，ε2 与ε4 存在相互作用，同时携带ε2、ε4 的患者，其发病年龄早，颅内出血的再发风险极高。CAA 主要临床表现为反复性和多灶性的自发性颅内出血及认知功能障碍，其中颅内出血以脑叶出血为主，额顶颞枕叶均可受累，很少在基底节、小脑、脑干、海马等部位，这种分布有别于高血压性脑出血。CAA 患者颅内出血的原因是由于淀粉样蛋白沉积在皮质和软脑膜血管的中层和外膜，致使血管平滑肌细胞受损，血管弹力层破裂，最终血管壁破裂导致出血。

CAA 的另一临床表现为短暂性局灶神经系统发作 (transient focalneurological episodes，TFNE)，以反复、刻板发作为主，持续数分钟自行缓解，临床表现分为阳性症状和阴性症状，前者包括有先兆的扩散性感觉异常、视觉刺激症状或肢体抽搐，其中以感觉异常最常见，单肢及口周常受累，后者包括短暂性脑缺血发作、突发肢体无力、言语障碍及视力下降，本例患者表现为刻板发作的右上肢麻木无力，属于 TFNE 的阴性症状。

国内曾报道过 1 例阳性症状起病患者，表现为发作性左侧肢体麻木抽搐。近期国外的多中心回顾性分析发现 172 例 CAA 患者中，TFNE 患者 25 例，占 14．5％。与经典的 CAA 相比，TFNE 患者的影像学更多见皮质表面铁沉积 (12 例) 或凸面蛛网膜下腔出血(4 例)，其中 2 例患者合并存有以上两种影像学改变，进一步临床症状及影像学相关性研究发现，绝大多数(23 例)TFNE 患者的临床症状与其影像学的病变部位相关，其中 5 例患者同期的脑电图并无明显异常，由此认为 TFNE 患者的发作与皮质及软脑膜的微出血有关。

但我们也注意到 TFNE 反复、刻板的发作形式与癫痫发作类似，但脑电图并未发现癫痫样放电，这其中的机制目前仍不清楚，将有待于进一步研究。值得注意的是，本例患者同时可见蛛网膜下腔出血及含铁血黄素沉积，而与文献研究相符，其脑电图并未检出异常。

为期 14 个月的随访发现，TFNE 患者发生自发性脑出血的比例高达 50％。以短暂性局灶神经系统发作起病的 CAA 患者如未在急性期经 CT 发现凸面蛛网膜下腔出血，则易与 TIA 混淆，若给予该类患者预防性抗血小板及他汀类药物调脂治疗，会增加患者脑出血的风险。但 CT 中可发现的凸面蛛网膜下腔出血患者较少，相比而言皮质表面铁沉积更多见，而近年来应用的 SWI 对于显示静脉血管、血液成分 (如出血后各期代谢产物)、钙化、铁沉积等非常敏感，TFNE 患者在 SWI 中可发现多发脑叶微出血及皮质表面铁沉积。因此，增加对 CAA 少见表现的认识、推广 SWI 在临床中的应用有助于提高 CAA 的临床诊断率。