病例分享：叔叔与侄女婿均长肺结节，几乎一模一样的部位，只是一实性一磨玻璃，最后有何不一样？

前言：肺结节手术与否，考虑良性还是恶性，一是影像特征；二是长的位置；三是随访情况；四是心理状态。前段时间有位同行与我联系，她叔叔与好老公都有肺结节，要过来复查评估。到医院后一检查，原来都是右中叶结节，而且长的位置几乎一模一样！但不同之处是老公磨玻璃，叔叔实性，如何考虑良恶性？是否要手术？我们来一起瞧瞧。

（一）朋友老公的肺结节

病史信息：

发现右肺结节已经3年余，亚厘米，影像描述有邻近血管牵拉，有浅分叶、毛刺、棘突征等恶性影像特征。

影像展示与分析：

非薄层：

淡而小，但轮廓清楚的磨玻璃结节。

薄层：

病灶出现，有微小血管征。整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

与血管关系密切，病灶与血管间没有间隙。

边缘区密度淡。

靶重建：

病灶密度淡，但有点状高密度。整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

明显有血管进入以及边缘毛刺征，轮廓清。

瘤肺边界清楚，边缘欠光滑，显得毛糙。

小血管进入以及灶内点状高密度。

血管征以及浅分叶征较明显。

病灶与血管间没有间隙。

影像印象与临床决策：

此灶持续存在，是磨玻璃密度，轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，且有浅分叶、血管进入、血管间隙消失、毛刺刺突等征象都有，而且边缘毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清。从病灶密度看以不典型增生或原位癌可能性大，但因有血管进入与毛刺，则微浸润性腺癌也是可能的。基于位置在边上，能方便楔形切除，考虑单孔局部楔形切除也可以，若暂不手术，则最好半年复查一次，当实性成分增加、病灶范围扩大以及血管异常增粗增多时则要及时手术。

（二）朋友叔叔的肺结节

病史信息：

检查发现右肺结节4年余，没有症状。

影像展示与分析：

非薄层：

非薄层上显得像混合磨玻璃密度，有微血管征。

薄层：

病灶实性，有明显血管进入与胸膜牵拉。

整体轮廓较清，边缘较为光滑；胸膜牵拉与血管进入在此层也很明显。

病灶有一定膨胀感。

有的边缘显得稍毛糙，不是非常平滑。

边缘区似有细毛刺样征。

病灶不是钙化的。

影像印象与临床决策：

右中叶此灶实性密度，有胸膜牵拉与血管进入，部分边缘有细毛刺征的样子，整体有膨胀性，但最大层面的边缘比较光滑，良性的可能性大些，但确实有一些倾向恶性的征象，除非随访钙化，否则不能认定必为良性。鉴于位置在边上，若要百分之百明确则可考虑单孔局部切了同时明确病理与得以治疗。若不手术，则半年复查随访，有进展时该手术；有钙化后则可肯定良性。

（三）最后结果

我们与患方的交流沟通意见是：丈夫90%是恶性，原位癌或微浸润性腺癌，但风险小，能观察随访，也可考虑局部切了；叔叔70-80%良性，但无法百分之百除外恶性，而若真恶性，则风险高于朋友的老公，可以考虑局部切了，也可考虑继续观察随访。若均随访，建议半年复查为宜；若考虑手术，则均只楔形切除即够。如何选择请他们自行考虑。朋友联系我，他们经过考虑，还是觉得切了算了，即是明确性质也是治愈疾病，放下心理负担，反正手术简单，切除组织少，对肺功能影响不大。

侄女婿的结节，切面灰白，质偏硬，没有包膜，肉眼看就像恶性。

叔叔的结节，切面黑色，质硬，没有鱼肉样或灰白的成分，肉眼看就是良性。因为考虑万一恶性时，要保证切缘，且实性的恶性程度高些，不会是贴壁型，所以叔叔的楔形切除范围相对大点。

侄女婿的病理：原位腺癌。

叔叔的病理：符合肺内淋巴结，呈反应性增生。

感悟：

这两个病例进行分享，是因为两人都是朋友的至亲，长的位置几乎完全一样，住在同一病房，手术在同一天，又都是单孔楔形切除，感觉较为少见。另外想表达的是“肺结节中持续存在的磨玻璃结节基本上是恶性范畴的，而实性小结节则基本上是良性的“，但是否手术的决策则是“不纠结于最后病理，从风险角度来考虑要不要干预”，如此例中的叔叔，影像上看确实有恶性的相关特征，只是良性概率更大些，从风险角度来看，真恶性时，叔叔的风险是高于侄女婿的。当然他们若均考虑半年随访，同样也是可以的，这时是否手术建立在充分沟通、患者十分理解并理性考虑决定的基础上。