重症急性胰腺炎腹痛，如何阶梯镇痛？

SAP腹痛阶梯式镇痛用药

NSAIDs如双氯芬酸、吲哚美辛，可抗炎、镇痛及保护器官，对胰腺炎还有潜在的治疗作用，有助于抑制AP进展为SAP，能改善胰腺组织水肿或损伤程度，减少胰腺坏死和假性囊肿形成，降低器官衰竭发生率，预防经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）后AP（PEP）的发生，能缓解Oddi括约肌的痉挛，还可减少阿片类药物的使用，并可能有利于改善胰腺外器官功能，可作为SAP者基础镇痛治疗药物。AP发病48h后使用NSAIDs可否降低全身炎症反应或减缓AP进展尚需进一步研究证实。

NSAIDs长期使用可能致胃肠黏膜损伤而引起胃肠疾病。NSAIDs可引起肾损伤，避免用于急性肾损伤的SAP者。

其疗效显著，是AP镇痛常用药物，为重症者的一线用药。对中重度疼痛SAP患者，阿片类药物的镇痛效果优于NSAIDs，是SAP镇痛的主要选择，但使用时需谨慎，强阿片类药物适于重度疼痛，弱阿片类药物适于中度疼痛。对非气管插管者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。

不同阿片类药物的特点

重度疼痛时尽量避免使用吗啡，因会收缩Oddi括约肌。阿片类药物长期使用可能致胃肠道运动减慢，从而加重SAP患者胃肠运动功能障碍。

SAP可引起神经病理性疼痛，抗神经病理性疼痛药物一线用药主要是钙通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药物（如阿米替林、文拉法辛）。

钙通道调节剂可抗神经病理性疼痛，其能改善电击样疼痛、烧灼痛、放电样疼痛、枪击样疼痛、针刺样剧痛、撕裂痛等，改善睡眠和情感障碍，还可抑制痛觉过敏和中枢敏化。抗抑郁药物可抗神经病理性疼痛，其能改善坠胀痛、灼痛、麻木样痛等，还改善心情和睡眠、抗焦虑抑郁。

当SAP合并神经病理性疼痛或常规镇痛药物疗效欠佳时，可考虑联用抗神经病理性疼痛药物钙通道调节剂，不建议使用抗抑郁类药物，因其有诱发胰腺炎的风险。

钙通道调节剂禁用于严重心衰者。阿米替林避免用于有缺血性心脏病或心源性猝死风险者。文拉法辛禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂者。

如右美托咪定、氯胺酮、奈福泮。

右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，可镇痛，并通过抑制交感神经系统活性、降低应激反应等对SAP患者发挥器官保护作用，其不易进入胎儿循环和促进子宫收缩，还可局部用药，可用于SAP多模态镇痛，且适于合并SAP孕产妇的镇痛治疗。老年患者使用后低血压、心动过缓的发生率较高。严重心脏传导阻滞或心衰者、慢性肾脏病或急性肾损伤者慎用。

氯胺酮为NMDA受体拮抗剂，有麻醉、止痛等作用，可调节痛觉过敏，小剂量有较强的镇痛效果，对Oddi括约肌的收缩功能影响较小，并能降低阿片类药物的剂量，改善创伤性脑损伤者的胃肠运动，但可使孕妇子宫压力及收缩强度与频率增加，并能通过胎盘屏障，可用于SAP多模态镇痛，尤其是怀疑存在痛觉过敏时，或怀疑因中枢敏感化致阿片类药物需求过高或顽固性疼痛的SAP患者。严重心血管疾病、顽固性高血压、甲亢者禁用。脑出血、颅内压增高、精神病、青光眼者不推荐使用。

奈福泮有较强镇痛作用，能降低痛觉敏化，可抗伤害性刺激，显著减少阿片类药物及镇静药物的剂量，可用于SAP多模态镇痛，其对呼吸及胃肠功能抑制轻。有心率增快、平均动脉压轻度下降的风险。严重心血管疾病、心肌梗死、惊厥者禁用。